9月16日，老沈做了肺移植手術(shù)?，F(xiàn)在雖還不能開口說話，已經(jīng)可以做一些簡單的康復(fù)訓(xùn)練，氧飽和度也基本穩(wěn)定在89、90，每天用呼吸機(jī)的時(shí)間也在一天天減少。

65歲的老沈是一個(gè)肺纖維化患者，手術(shù)前，病情進(jìn)展得很快，氣喘越來越嚴(yán)重，肺功能越來越差。上海市肺科醫(yī)院肺移植醫(yī)生團(tuán)隊(duì)綜合評估后告訴老沈的女兒：“只有肺移植一個(gè)辦法?！?/p>

“我的媽媽已經(jīng)不在了，我不能再?zèng)]有爸爸！”老沈的女兒顧不上并不富裕的經(jīng)濟(jì)條件，立刻與醫(yī)生商量開展手術(shù)。

手術(shù)本身是順利的，手術(shù)后卻驚險(xiǎn)萬分。

老沈有肺動(dòng)脈高壓，在術(shù)中用了ECMO（體外膜肺氧合），下了手術(shù)臺一切體征正常，沒想到當(dāng)晚卻出現(xiàn)了氧飽和度不穩(wěn)定、肺動(dòng)脈壓力升高的情況。

用藥、調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)等方法用盡也沒有好轉(zhuǎn)的跡象，緊急會(huì)診后，再次用了ECMO，血液不經(jīng)過心臟而是體外循環(huán)后，肺動(dòng)脈壓力終于下來了一些卻不明顯，又加上了降壓藥物。之后三四天的時(shí)間老沈的肺動(dòng)脈壓一直忽上忽下，中間還服用藥物控制情緒、抗感染以及氣道維護(hù)。直到第五天，老沈的身體終于逐漸好起來了。

“五天五夜，我一直守在門外?！崩仙虻呐畠夯叵胱铍y熬的日子泣不成聲。

老沈是幸運(yùn)的，他遇到了技術(shù)精湛的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，又在三個(gè)月等到了合適的肺源，且在等待時(shí)病情穩(wěn)定，沒有加重。而很多患者卻在合適的肺源出現(xiàn)前就離開了人世，還有一些患者換肺后感染、排異嚴(yán)重還是給家人和醫(yī)生留下了永遠(yuǎn)的遺憾。

一呼一吸成了奢望，換肺是最后的出路

慢阻肺、肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、彌漫性支氣管擴(kuò)張、職業(yè)性肺病……這些肺部疾病發(fā)展到終末期往往無藥可醫(yī)，患者呼吸苦難、咳血、行動(dòng)受限，只要離開呼吸機(jī)就有生命危險(xiǎn)，換肺是他們最后的希望。

自1983年加拿大多倫多總醫(yī)院的Cooper醫(yī)師成功為一位58歲的終末期肺纖維化男性患者進(jìn)行右側(cè)單肺移植至今，肺移植手術(shù)已經(jīng)在全球范圍廣泛開展，并取得了長足的進(jìn)步，技術(shù)已經(jīng)成熟。據(jù)國際心肺移植協(xié)會(huì)（ISHLT）2018年報(bào)告，截至2017年6月全世界肺移植總量為64803例，術(shù)后1年、3年和5年生存率可達(dá)到80%、65%和54%，肺移植術(shù)后病人的中位生存期為5.7年，存活滿一年的患者中位生存期為7.9年。

換肺還有希望，不換只有死路一條。而平均高達(dá)六七十萬的高昂費(fèi)用并非所有家庭能承擔(dān)，有些甚至要砸鍋賣鐵賭上全部的身家性命。

“我當(dāng)時(shí)就想著不治了，我兒子非常堅(jiān)決，他把房子賣了支持我?！狈我浦彩中g(shù)后恢復(fù)不錯(cuò)的胡向華說。其實(shí)他內(nèi)心非常渴望活著，只是怕拖累家人。“能呼吸的感覺真好?！?/p>

有些患者在走投無路時(shí)才選擇肺移植卻錯(cuò)過了最佳的手術(shù)時(shí)期，這個(gè)時(shí)候身體總體素質(zhì)差，承受不了手術(shù)給身體帶來的負(fù)擔(dān)，造成術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、手術(shù)成功率不理想。還有些基層醫(yī)務(wù)人員缺乏對肺移植的正確認(rèn)識，沒能給到患者合理的建議，也是造成病情延誤的原因?！笆聦?shí)上，在評估患者兩年生存率極低且患者身體對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的耐受程度可控的前提下，越早手術(shù)越好，成功率越高?！鄙虾Ｊ蟹慰漆t(yī)院副院長、主任醫(yī)師陳昶教授表示。

當(dāng)然，并非所有的肺移植相關(guān)疾病終末期都適合移植手術(shù)，肺移植也有絕對禁忌癥和相對禁忌癥，若患者體重BMI指數(shù)大于35或惡性腫瘤晚期或近期發(fā)生過急性癥，比如急性敗血癥、心肌梗塞和肝功能衰竭等則不建議移植。

總而言之，肺移植手術(shù)應(yīng)是終末期肺部疾病治療的常規(guī)治療手段，而不是山窮水盡時(shí)的“救命稻草”，患者和家屬應(yīng)正確認(rèn)識肺移植手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，客觀地選擇肺移植治療。

肺源供需不平衡且合格率低

“每50個(gè)人中，大約就有20~30%患者在等待肺源中死去”。上海市肺科醫(yī)院呼吸科、肺移植中心副主任醫(yī)師蘇奕亮表示，相比其他器官，我國的肺器官捐獻(xiàn)數(shù)量少且合格率低，還有許多初評合格的肺由于缺乏有效的維護(hù)而無法用于移植，肺源的總體利用率僅有5%，遠(yuǎn)低于歐美國家的20%，肺源短缺依然是我國肺移植工作面臨的首要挑戰(zhàn)。

肺源主要由腦死亡者捐獻(xiàn)，若捐獻(xiàn)者經(jīng)歷過氣管插管、心肺復(fù)蘇等救治措施或因意外死亡本身有肺部挫傷，或有吸煙史等都會(huì)影響肺的利用率。實(shí)際上，完美的肺源并不存在，只是損傷程度的不同，因此肺源的評估、維護(hù)和修復(fù)工作至關(guān)重要。

據(jù)了解，上海市肺科醫(yī)院肺供體標(biāo)準(zhǔn)為：年齡<50歲，吸煙史<20包/年；沒有胸部外傷；持續(xù)機(jī)械通氣<1周；fiO?=1.0、PEEP=5cmH?O、PaO?>300mmHg；胸片或胸部CT顯示肺野清晰；支氣管鏡檢查氣管內(nèi)干凈；痰培養(yǎng)無特殊致病菌。

“有些肺源部分標(biāo)準(zhǔn)達(dá)不到，可以通過一些維護(hù)方法讓它達(dá)到?！碧K奕亮說。據(jù)他介紹，肺源的潛在維護(hù)方案包括營養(yǎng)支持、抗感染、聯(lián)合激素治療、排痰吸痰等等。“肺源的維護(hù)工作貫穿肺移植前后的全過程，不僅是在肺源獲取后和移植手術(shù)后，在獲取前也可以和肺源醫(yī)院一起采取措施進(jìn)行維護(hù)。”

目前，上海市肺科醫(yī)院引進(jìn)了一項(xiàng)肺修復(fù)技術(shù)，已經(jīng)開展了大量的臨床前工作，預(yù)計(jì)今年將正式用于臨床，或可讓原來接近不能用的“邊緣肺”在容器里修復(fù)3-5小時(shí)候后經(jīng)過評估就能用于移植。該技術(shù)可以在體外模擬人體環(huán)境，評估供肺的狀態(tài)，包括肺動(dòng)脈壓力、氣血等。此外，還可以采取措施在體外對供肺進(jìn)行修復(fù)，比如通過體外肺灌注（EVLP）排出供肺里的水，改善肺水腫。

“在肺源短缺的情況下，邊緣肺的修復(fù)后再利用將給亟需肺移植的患者帶來生的希望。” 陳昶教授表示。

上海市肺科醫(yī)院的肺源獲取和維護(hù)團(tuán)隊(duì)由1-2名胸外科醫(yī)生、1名麻醉醫(yī)師、1名手術(shù)護(hù)士組成，他們每次一接到肺源的消息就立即出發(fā)，哪怕是狂風(fēng)暴雨。

“患者需要肺源救命，我們必須爭分奪秒”。上海市肺科醫(yī)院胸外科主治醫(yī)師劉小剛說，巧合的是他們經(jīng)常遇到臺風(fēng)天肺源出現(xiàn)?！吧弦淮问?月9日臺風(fēng)利奇馬登陸時(shí)，上海已經(jīng)狂風(fēng)大作，很多樹倒在路上，我們接到蘇大一附院肺源的消息立刻趕往蘇州，路上傾盆大雨視野一片模糊，去年的臺風(fēng)天是去浙大一醫(yī)院取肺源。”

從器官管理中心進(jìn)行供肺協(xié)調(diào)、初步評估和維護(hù)，到獲取肺源后經(jīng)民航、高速公路、高鐵轉(zhuǎn)運(yùn)到最后完成肺移植，肺源的獲取可謂環(huán)環(huán)相扣，每一環(huán)都至關(guān)重要。

肺移植技術(shù)代表著醫(yī)學(xué)界的最高水平

2017年國家衛(wèi)健委公布了173家具有器官移植手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)院名單，90家醫(yī)院獲得了肝臟移植的手術(shù)資質(zhì)，具有肺移植資質(zhì)的醫(yī)院僅有37家。而這37家中多數(shù)醫(yī)院的肺移植工作幾乎處于停滯狀態(tài)，年手術(shù)例數(shù)只有個(gè)位數(shù)。

為何那么多醫(yī)院都對肺移植“說不”或“只能說不”？陳昶教授表示，這主要是因?yàn)榉我浦彩撬衅鞴僖浦仓须y度最大、風(fēng)險(xiǎn)最高的一種。

陳昶教授給患者家屬分析病情（攝影/牛宏超）

“肺時(shí)刻都與外界交換著空氣，細(xì)菌、病毒、真菌等容易進(jìn)入，加之很多肺移植的患者本身就存在肺部感染問題，因此肺移植手術(shù)本身難度更大且術(shù)后的感染、慢性排異反應(yīng)等問題相較其他器官移植更加嚴(yán)重。由于心肺相連，很多患者肺衰竭直接影響心臟功能，往往伴隨血壓不穩(wěn)定，病情更加復(fù)雜。而且手術(shù)5年后，幾乎所有的肺移植患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的慢性排異反應(yīng)，這是肺移植領(lǐng)域的國際難題。”陳昶教授解釋說。

陳昶教授表示，肺移植是一個(gè)多學(xué)科系統(tǒng)工程，需要外科、呼吸內(nèi)科、麻醉科等多科室協(xié)作完成，肺移植過程中的器官獲取維護(hù)、術(shù)前麻醉、移植手術(shù)、術(shù)后監(jiān)護(hù)、康復(fù)隨訪任一環(huán)節(jié)都體現(xiàn)出高挑戰(zhàn)高難度，代表著醫(yī)學(xué)界的最高水平。

手術(shù)中

對供體肺的修正、灌注、清理

上海市肺科醫(yī)院作為全國最早開展肺移植基礎(chǔ)研究和臨床探索的醫(yī)院之一，從2003年1月至2019年9月共完成肺移植手術(shù)145例，是我國第一個(gè)再次肺移植和第一例活體肺葉移植的醫(yī)院，最長的肺移植患者已經(jīng)存活超過13年。

“這位患者是慢阻肺，今年60多歲了，到處旅游，抗排異藥也吃的很隨意，每年來復(fù)查更多的是看看醫(yī)生和照顧過他的護(hù)士。”劉小剛說。

上海市肺科醫(yī)院的肺移植團(tuán)隊(duì)由取肺組、手術(shù)組、修肺組、麻醉組、護(hù)理組、體外循環(huán)(ECMO)組組成?！斑@是一個(gè)嚴(yán)肅、嚴(yán)謹(jǐn)、戰(zhàn)斗力極強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)，也是具有創(chuàng)新思維的團(tuán)隊(duì)?！?作為團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人，陳昶教授這樣評價(jià)。

此前，供受體的匹配更多是依靠術(shù)中目測或是簡單的影像學(xué)方式，上海市肺科醫(yī)院借鑒國外肺移植經(jīng)驗(yàn)和中國實(shí)際情況，創(chuàng)造性地建立了供受體匹配度的計(jì)算公式及軟件，只要輸入供體和受體的基礎(chǔ)數(shù)值，就能計(jì)算雙肺、左右單側(cè)供受體肺的匹配度，為手術(shù)的處理提供了有效參考。

2019年1月至9月28日，上海市肺科醫(yī)院已完成肺移植手術(shù)25例，存活24例，生存率達(dá)到 96%。“我們的目標(biāo)是保證移植的高成功率、存活率和最少的并發(fā)癥率，在此前提下，預(yù)計(jì)今年的肺移植手術(shù)為30-35例，明年可能會(huì)增加到50例?！?陳昶教授表示。

肺移植圍手術(shù)期ECMO支持發(fā)揮重要作用

今年8月份，23歲的李春陽在實(shí)驗(yàn)室工作時(shí)，吸入了過多的氯氣，肺損傷嚴(yán)重，完全喪失了呼吸功能。通過體外膜肺氧合技術(shù)（ECMO）維持15天后，李春陽幸運(yùn)地等來了他的肺源，順利完成了雙肺移植手術(shù)，在上海市肺科醫(yī)院重獲新生。

“小伙子在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院接受了各種治療都無濟(jì)于事，送過來的時(shí)候情況危急，直接進(jìn)了ICU?！鄙虾Ｊ蟹慰漆t(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室副主任醫(yī)師李玉萍回憶道，“上了ECMO后，患者不用再依靠自己的肺呼吸，血液由體內(nèi)引出，經(jīng)體外依靠機(jī)器氧合后再回輸體內(nèi)。轉(zhuǎn)機(jī)后，心臟情況也很穩(wěn)定，給手術(shù)創(chuàng)造了很好的條件。”

ECMO團(tuán)隊(duì)為肺移植手術(shù)患者的心肺功能提供有力支持

李玉萍表示，一般肺疾病患者到了終末期往往心臟功能也不好，主要體現(xiàn)在肺動(dòng)脈壓力不穩(wěn)定，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，ECMO技術(shù)的應(yīng)用能顯著減少肺動(dòng)脈壓力，為肺移植手術(shù)的順利實(shí)施保駕護(hù)航。

實(shí)際上，ECMO技術(shù)不僅在肺移植手術(shù)前中后，在呼吸衰竭、心臟衰竭等危重病情時(shí)都能起到重要的支撐作用，全部或部分替代心、肺功能，為全身各器官提供血流供應(yīng)，為心、肺恢復(fù)或進(jìn)一步的治療贏得時(shí)間。對于在應(yīng)用了最優(yōu)的傳統(tǒng)治療措施情況下仍伴有高死亡風(fēng)險(xiǎn)的急性心肺功能衰竭，在50%死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可考慮應(yīng)用ECMO支持，在80%死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)推薦應(yīng)用ECMO。

然而，ECMO技術(shù)非常昂貴，并非所有家庭都能承擔(dān)。據(jù)了解，在上海市肺科醫(yī)院，裝機(jī)的一次性費(fèi)用為三萬五，每天的運(yùn)作費(fèi)用需要4000-5000元，這部分費(fèi)用醫(yī)保不能報(bào)銷，需要患者自行承擔(dān)。還有些患者和家屬不了解技術(shù)，對插管很排斥，也錯(cuò)失了生的機(jī)會(huì)。

術(shù)后管理需要細(xì)致入微

對于患者而言，肺移植手術(shù)是第一步，后續(xù)的康復(fù)治療還可能面臨肺部感染、吻合口并發(fā)癥、器官排異等挑戰(zhàn)。在上海市肺科醫(yī)院的肺移植病房，做完肺移植手術(shù)的患者們積極配合著醫(yī)生，他們期待著能自主呼吸、能下床走路，能早日出院恢復(fù)正常生活。

患者肺移植手術(shù)后轉(zhuǎn)入術(shù)后監(jiān)護(hù)室，此后的兩周是關(guān)鍵時(shí)期。在此期間，應(yīng)盡量減少外源性感染，保證患者充分休息，待患者兩周后情況趨于穩(wěn)定，患者家屬才可定時(shí)探視患者?！胺我浦残g(shù)后短期風(fēng)險(xiǎn)比較大，絲毫不能懈怠，因此我們安排了高年資主治或副主任以上醫(yī)生在術(shù)后一周值班 ?！?陳昶教授表示。

肺部感染是術(shù)后第一位的死亡原因?！笆紫任覀儠?huì)針對可能發(fā)生的感染采取預(yù)防性的措施，還會(huì)根據(jù)患者本身的疾病類型和之前的感染情況給予抗生素治療，若患者在康復(fù)過程中出現(xiàn)發(fā)熱、濃痰增多等感染加劇的情況，我們將會(huì)調(diào)整抗感染方案?！碧K奕亮說。

蘇奕亮表示，10%左右的患者在移植手術(shù)后出現(xiàn)吻合口并發(fā)癥，即氣道問題，早期主要是裂開、出血，晚期可能會(huì)出現(xiàn)軟化、疤痕化、狹窄，對于這部分患者要特別注意氣道的維護(hù)，比如進(jìn)行定時(shí)吸痰、氣道內(nèi)裂開出血處理、霧化治療等。

蘇奕亮給術(shù)后患者吸痰（攝影/牛宏超）

術(shù)后的排異情況也需要嚴(yán)密觀察，若出現(xiàn)不明原因的肺功能進(jìn)行性下降、缺氧等情況，需要結(jié)合患者的CT或在氣管鏡下活檢，明確傾向于感染還是排異。如果出現(xiàn)早期排異，需要通過激素、抗排異藥物進(jìn)行緩解。比較常見的排異是慢性排異，需要在之后的隨訪中仔細(xì)觀察。

“此外還需要給患者營養(yǎng)支持和進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。在患者氣管插管拔除后，在身體狀況允許的前提下患者可以自己進(jìn)行簡單的運(yùn)動(dòng)，或在家屬的配合下進(jìn)行被動(dòng)的鍛煉或借助康復(fù)器械，這有助于肌肉功能的盡快恢復(fù)?！?蘇奕亮補(bǔ)充道。

為了給予患者即時(shí)有效的康復(fù)治療方案，降低肺移植手術(shù)后的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，上海市肺科醫(yī)院建立了術(shù)后全程監(jiān)控管理體系，細(xì)致入微至方方面面，以幫助患者更快、更好的康復(fù)。

醫(yī)患情，似朋友，更似親人

“肺移植不像其他疾病，住院時(shí)間短，患者人數(shù)也多。肺移植的患者住院期長，還要定時(shí)定期來復(fù)查，有些情況還得住院調(diào)整，時(shí)間久了，患者更像是朋友、親人，關(guān)系特別緊密，隨時(shí)保持著溝通。”醫(yī)生們說。

患者的病情、供體的情況、手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)的過程、術(shù)后恢復(fù)的進(jìn)展，隨意說出一位患者的名字，上海市肺科醫(yī)院的肺移植團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生們就能把上述信息詳細(xì)地描述出來。他們親眼見證了患者康復(fù)出院時(shí)的喜悅，也記得那一雙雙對生命眷戀的眼睛和家屬的傷心絕望。

對于肺移植患者而言，醫(yī)生更像是他們的“生死之交”，幫助陪伴他們戰(zhàn)勝病魔，獲得新生。很多患者回醫(yī)院更多是為了見見 “老朋友”。

“我們希望每一位患者都能康復(fù)出院，然后回來看看。”陳昶教授說道。他表示，只有各科室通力協(xié)作，關(guān)注移植前后全過程，將所有工作流程細(xì)化，把每一個(gè)環(huán)節(jié)做到極致，即做到 “全員、全程、細(xì)致、細(xì)節(jié)”四點(diǎn)，才能提高移植的成功率，給患者帶去更多生的希望。

來源：醫(yī)谷

(應(yīng)受訪者要求，文中姓名除專家外皆為化名)

備注：上海市肺科醫(yī)院肺移植中心門診時(shí)間安排

陳昶主任醫(yī)師：周一上午、周三上午

姜格寧主任醫(yī)師：周一上午、周三上午

蘇奕亮副主任醫(yī)師：周一下午、周三上午、周四下午