2019年，廈門市家庭醫(yī)生簽約服務被編入中央組織部編寫的《貫徹落實習近平新時代中國特色社會主義思想、在改革發(fā)展穩(wěn)定中攻堅克難案例》叢書。而在此前，廈門的成功經(jīng)驗入選世界衛(wèi)生組織（WHO）出版的初級衛(wèi)生保健國家案例?？?，并被世界銀行在新加坡舉行的國際大會上重點介紹。

曾經(jīng)以“三師共管”理念為人熟知的廈門模式，發(fā)展到今天，早已升級進入新階段。談及現(xiàn)在的廈門醫(yī)療服務，廈門市衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生健康處處長王德猛說：“現(xiàn)在就像一輛列車，在高速平穩(wěn)的行駛，前面的車站、軌道無限延伸?！?/p>

慢病先行，三師共管

雖然早在1999年，廈門就有了基層全科醫(yī)生，但真正形成“廈門模式”，是在2014年提出“慢病先行、三師共管”理念后。王德猛處長說：“這是廈門醫(yī)改的精髓。”

曾經(jīng)的廈門，也和國內(nèi)大多數(shù)地市一樣，群眾“看病難、看病貴”問題比較突出。2012年，廈門市對三級醫(yī)院進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一方面，普通門診中超過80%是慢性病門診，且其中約1/3是單純開藥患者；另一方面，來廈門看病的外地患者占比高，三級綜合醫(yī)院住院患者中外埠患者占比約40%，好的?？普急雀哌_70%；同時，三級醫(yī)院對患者、醫(yī)療資源“雙虹吸效應”突出，基層醫(yī)療服務職能弱化、萎縮。

廈門的醫(yī)改，最早就是圍繞分級診療的三個核心動力機制而改：大醫(yī)院愿意放、基層接得住、患者愿意去。讓病人沉到基層，讓專家下社區(qū)，一方面將診療明確病情穩(wěn)定的病人下去，一方面帶教基層、提升能力。構建慢性病由專科醫(yī)師、全科醫(yī)師和健康管理師“三師共管”、上下聯(lián)動、防治一體的新服務模式。

“三師共管”團隊主要職責分工為：?？漆t(yī)師負責提供醫(yī)療和指導服務，對患者做出專業(yè)化診斷、制定個體化治療方案、安排患者接受社區(qū)服務管理，并定期到社區(qū)巡診，指導全科醫(yī)師提高診療能力；全科醫(yī)師負責執(zhí)行專科醫(yī)師的診療方案，根據(jù)患者病情及時與專科醫(yī)師反饋溝通，必要時予以轉(zhuǎn)診，為患者提供連續(xù)性、整體化的健康服務；健康管理師負責提供健康檢測、分析評估、健康指導和危險因素干預等輔助服務，開展患者日常隨訪，給予個性化的健康教育，指導患者日常自我管理，及時反饋病情變化，安排雙向轉(zhuǎn)診等事宜。

“三師共管”模式推出后，廈門也同步推出了配套政策，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構使用國家基本藥物目錄和基本醫(yī)療保險藥物目錄藥品，允許基層發(fā)績效獎金。王德猛處長說：“此前基層醫(yī)療機構因為是全額撥款，不允許發(fā)獎金，但我們2013年就突破了，完成工作任務后允許發(fā)1萬獎金，2015年提升到了4萬，到了2016年允許基層收支結余絕大部分用于人員績效獎勵，干多少拿多少，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，較早實現(xiàn)了“兩個允許”的突破，目前為止這方面我們依然走在全國前列?！?/p>

在政策的推動下，廈門基層全科醫(yī)生的收入已經(jīng)和專科醫(yī)生大大拉近，王德猛認為，理想中全科醫(yī)生收入應是專科醫(yī)生的0.6—0.8倍，如今0.6的目標廈門已經(jīng)實現(xiàn)，正在向0.8挺進。

廈門推行“三師共管”慢病管理服務，最初通過設立局長基金，管一例糖尿病人600塊錢，一例高血壓病人300塊錢，依靠局長基金推動“三師共管”落地，然而一直引入不了長效機制，也讓廈門衛(wèi)健委有些頭疼。這時，家庭醫(yī)生簽約來了。

分級診療的重要抓手

開展家庭醫(yī)生簽約服務后，廈門曾統(tǒng)計過基層就診率，100次就醫(yī)行為中，普通人群在簽約基層機構看病次數(shù)在63次左右，慢病人群在88次左右。

王德猛處長說：“這就是分級診療，首診在社區(qū)，開藥方便，轉(zhuǎn)診快，還省錢。我們發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約真好，是分級診療的重要抓手，今天廈門已經(jīng)形成了良性互動，基層能看的在基層看，基層看不了的往上轉(zhuǎn)，讓大醫(yī)院優(yōu)勢學科做的更優(yōu)?！?/p>

廈門市的醫(yī)聯(lián)體推行的較早，2008年就開始做了，家庭醫(yī)生簽約工作推進后，他們進一步遴選了冠心病、慢阻肺、慢性腎病、慢性胃腸病等15個病種，作為分級診療擴增病種，帶動常見病、多發(fā)病、慢性病下沉基層，通過遴選的方式將病種防治中心掛靠在三級大醫(yī)院相關?？?，作為該病種分級診療和防治指導工作的牽頭單位。

以大腸癌篩查為例?；鶎俞t(yī)療機構開展適齡居民的大腸癌初篩工作，發(fā)現(xiàn)需要做腸鏡的患者，全科醫(yī)生為患者預約好檢查醫(yī)院，并開好清腸藥物，告訴患者腸鏡檢查前如何做。病人做完腸鏡檢查后，如果有問題立即進行進一步治療，術后需要康復的可以轉(zhuǎn)回基層康復。

需要轉(zhuǎn)診的患者，除了可以自己選擇轉(zhuǎn)診的醫(yī)院外，也可以由全科醫(yī)生進行推薦。全科醫(yī)生推薦的醫(yī)院，往往是專家下社區(qū)幫扶頻率高，帶教認真的醫(yī)院。所以對于那些沒有掛牌病種中心的醫(yī)院，就要依靠醫(yī)生的勤奮來彌補，多下社區(qū)，認真帶教。

15個病種覆蓋了人體八大系統(tǒng)疾病，基層醫(yī)生的能力就這樣慢慢被帶動了起來，真正實現(xiàn)了分級診療和強基層。王德猛說：“廈門從‘三師共管’走到今天，打造優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務體系，通過各類醫(yī)聯(lián)體建設，構建整合型服務體系，上下聯(lián)、信息通、技術幫扶，擴病種就是提升基層醫(yī)療能力?！?/p>

廈門鼓勵各中心把15個病種做的越多越好，并且對做的多的進行考核加分。2018年，廈門市公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構普通門診量占全市公立醫(yī)療機構的55.1%，基層慢病門診占全市公立醫(yī)療機構的78.6%，分級診療成效顯著。

人是最大的限制

王德猛處長將廈門的醫(yī)療形容為一輛高速、平穩(wěn)行駛的列車，但這輛列車能跑多快，取決于人員的配置?！艾F(xiàn)在政策有了，錢也不成問題，就差人了?！?/p>

如果要延伸服務站點，使得家門口就醫(yī)更便捷，構建15分鐘健康服務圈，首先需要的就是人，多增加一個站點，意味著多需要一組人，但現(xiàn)在基層人員的困境始終無法突破。

按照分級診療的方向，病人下沉基層，基層醫(yī)療人員占比應該比三級醫(yī)院多，但現(xiàn)在廈門的三級醫(yī)院和基層的醫(yī)生比是9：1，如果基層醫(yī)療衛(wèi)生機構編制無法突破，這輛車就很難再提速。

廈門分級診療擴增的15個病種，在每個中心已經(jīng)開展六七個病種了，要完全實現(xiàn)15個病種都落地，王德猛處長預計還需要10年左右。他說：“主要是缺人啊，人的問題解決不了，10年都實現(xiàn)不了。”

來源：醫(yī)學界智庫