高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)吸引了人們太多的注意力，對(duì)于整個(gè)外科的重大手術(shù)而言，體弱患者的死亡率和搶救失敗率居高不下。這是因?yàn)橹卮笫中g(shù)很可能耗盡體弱患者有限的體能儲(chǔ)備，導(dǎo)致代償失調(diào)以及死亡。

然而對(duì)于一些中、低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，外科醫(yī)生很少考慮體弱患者是否能承受手術(shù)壓力。那么體弱是否會(huì)增加術(shù)后死亡率的風(fēng)險(xiǎn)？匹茲堡大學(xué)外科的 Daniel Hall 博士決定一探究竟。他和同事分析了多達(dá) 43 萬患者的數(shù)據(jù)，這項(xiàng)研究近日發(fā)表在《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志 · 外科學(xué)》（JAMA Surgery）上。

（來源：MIT Technology Review）

研究結(jié)論稱，即使對(duì)于中、低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，體弱可引起患者 30 天、90 天和 180 天內(nèi)的死亡率增加。也就是說，對(duì)于體弱患者，沒有低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。文章建議，體弱患者應(yīng)進(jìn)行術(shù)前檢查。

一項(xiàng)囊括 43 萬患者的研究

如何評(píng)估患者脆弱性呢？老年病醫(yī)師常常檢查其步態(tài)和握力，以及是否體重減輕和容易疲勞。Daniel Hall 與同事開發(fā)了一種風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)分析工具，可以根據(jù)患者的疾病、認(rèn)知能力、進(jìn)行日常生活的能力以及病歷記錄來估算其身體脆弱程度。

通過這個(gè)工具，研究人員分析了于 2010 年 4 月 1 日到 2014 年 3 月 31 日期間在匹茲堡退伍軍人事務(wù)醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行普通外科手術(shù)的患者，共約 43.3 萬人，平均年齡 61 歲。這個(gè)群體中大部分為男性，均為非心臟手術(shù)。研究人員還獲得了這些患者 1 年后的生存信息。

在 43.3 萬患者中，有 8.5% 的患者被歸為脆弱類別，2% 則是非常脆弱。而 2012 年的一項(xiàng)審查發(fā)現(xiàn)，65 歲以上的老人中脆弱者占到 14% 到 24%。

結(jié)論是什么呢？研究人員發(fā)現(xiàn)，脆弱的患者比其他患者更容易死亡，即使他們只是經(jīng)過較小的手術(shù)，即使手術(shù)順利且沒有并發(fā)癥。研究人員說，對(duì)于體弱的患者而言，沒有低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。

并非只有心臟手術(shù)對(duì)脆弱患者有風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)，對(duì)于脆弱患者，諸如膀胱鏡檢查、去除手上的囊腫、疝氣手術(shù)或闌尾手術(shù)，其 30 天內(nèi)死亡率為 1.55%，而對(duì)于非常脆弱的患者，這一數(shù)字超過了 10.34%。

而對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)這類中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)來說，體弱患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)為 30 天內(nèi) 5.13%，非常脆弱的患者則為 18.74%。

放在 90 天尺度上看，低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)在脆弱患者中死亡率為 5%，非常脆弱患者群體中為 23%，中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的死亡率則分別為 11% 和 34%。

在 6 個(gè)月尺度上，低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)在脆弱患者和非常脆弱患者中的死亡率分別為 9% 和 35%，而中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的相應(yīng)數(shù)據(jù)為 16% 和 43%。

即使對(duì)于健康人，手術(shù)也需要其身體大量的能量儲(chǔ)備。而脆弱者體內(nèi)的儲(chǔ)備僅僅夠他們維持日常生活，一旦進(jìn)行手術(shù)，脆弱的患者將很難恢復(fù)過來，以至無法回到獨(dú)立的生活中來。

《紐約時(shí)報(bào)》報(bào)道引述了一名 70 多歲的男性患者的案例。膽結(jié)石使該男子的胰腺發(fā)炎，而膽囊切除術(shù)不是高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，為避免大切口而使用腹腔鏡手術(shù)時(shí)，通常是門診手術(shù)。外科醫(yī)生常常將其視作簡單的常規(guī)手術(shù)。

但 Daniel Hall 醫(yī)生警告說，如果老年人很虛弱，就要進(jìn)行多種檢查。在這個(gè)病例中，患者患有冠狀動(dòng)脈疾病和肝臟疾病，雙眼無神，骨瘦如柴，腳步蹣跚，并且服用了多種藥物。當(dāng) Daniel Hall 告知他胰腺炎可能永遠(yuǎn)不會(huì)復(fù)發(fā)的時(shí)候，患者決定不做手術(shù)，因?yàn)槟懩沂中g(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大于胰腺炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

解決之道

當(dāng)醫(yī)生在做重大手術(shù)時(shí)，會(huì)對(duì)患者的各種風(fēng)險(xiǎn)因素加以考量，會(huì)謹(jǐn)慎對(duì)待手術(shù)的每個(gè)步驟以減輕其術(shù)后痛苦和并發(fā)癥。研究人員分析認(rèn)為，應(yīng)該對(duì)每個(gè)接受手術(shù)的患者進(jìn)行脆弱性評(píng)估，尤其是老年患者對(duì)生活質(zhì)量（包括癥狀控制和生活獨(dú)立性）越來越重視，這個(gè)重視程度并不弱于求生的需求。

加州大學(xué)洛杉磯分校海港醫(yī)療中心外科的 Adam Shellito 博士在同期《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志 · 外科學(xué)》發(fā)表評(píng)論稱，衰弱是公認(rèn)的老年性綜合癥，與術(shù)后結(jié)局的關(guān)系顯著。不過，Daniel Hall 醫(yī)生的這項(xiàng)研究沒有考慮手術(shù)的背景，比如對(duì)于那些剩余壽命有限的體弱老年患者，死亡率是否能作為治療成敗的唯一指標(biāo)呢？

對(duì)于體弱的老年患者，死亡風(fēng)險(xiǎn)只是其需要考慮的一部分，但并非全部。除了壽命，他們還需要考慮癥狀緩解與否，能否獨(dú)立生活，以及能否維持生活質(zhì)量。

事實(shí)上，那些患者無論接受手術(shù)與否，都會(huì)因疾病縮短其預(yù)期壽命，于是緩解疼痛和其他令人痛苦的癥狀、綜合考慮患者的心理和精神需求、協(xié)助患者盡可能過上積極的生活就變得尤為重要，提升生活質(zhì)量，還可能對(duì)病程產(chǎn)生積極影響。

據(jù)《紐約時(shí)報(bào)》，威斯康星大學(xué)麥迪遜分校血管外科醫(yī)師 Gretchen Schwarze 指出，患者常常對(duì)術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)視而不見，而是認(rèn)為除了手術(shù)別無選擇。

她認(rèn)為，患者需要認(rèn)真考慮如下問題：我有哪些選擇？手術(shù)會(huì)讓我感覺更好嗎？能幫我延壽嗎？延壽多少年？術(shù)后生活會(huì)是怎樣？可能會(huì)有哪些并發(fā)癥？這對(duì)我意味著什么？

有建議指出，可以讓那些體弱患者進(jìn)行為期數(shù)周的預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練，以改善其營養(yǎng)和體力，同時(shí)需要讓患者及其家屬了解術(shù)后生活可能遇到的麻煩。

來源：MIT科技評(píng)論