改革開(kāi)放后，尤其是隨著醫(yī)改的啟動(dòng)和發(fā)展，中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體進(jìn)入了一個(gè)長(zhǎng)達(dá)三十年的快速增長(zhǎng)期。2018年，中國(guó)醫(yī)院總數(shù)33009家，醫(yī)院病床數(shù)6520千張，總病床數(shù)（加上基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）8404千張，每千人醫(yī)院病床數(shù)為4.67張，每千人總病床數(shù)為6.02張。分別比1990年增加了130%, 249%，187%， 184% 和135%。

而在美國(guó)，醫(yī)院數(shù)量和醫(yī)院病床數(shù)走向卻是和中國(guó)絕然相反。 1980年到2015年期間，美國(guó)人口從2.27億增加到3.21億，其醫(yī)院數(shù)量從6965減少到5564，病床總數(shù)從1365千張減少到898千張，每千人床位數(shù)從6.01張減少到2.80張，降幅為53%。

兩相比較，目前中國(guó)人均醫(yī)院病床數(shù)比美國(guó)高出67%，人均總病床數(shù)是美國(guó)的兩倍。

與此同時(shí)，中國(guó)醫(yī)院的單體規(guī)模也越來(lái)越大。從2008年到2018年的十年間，三級(jí)醫(yī)院數(shù)量翻了一番，從1192家到2458家。《財(cái)經(jīng)》記者從各大醫(yī)院官網(wǎng)與公開(kāi)資料統(tǒng)計(jì)出超過(guò)100家醫(yī)院擁有的床位數(shù)超過(guò)2500張，其中11家超過(guò)5000張，5家超過(guò)6000張。有“宇宙級(jí)醫(yī)院”之稱的鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的床位數(shù)突破1萬(wàn)張。

毋庸置疑，隨著國(guó)家整體經(jīng)濟(jì)繁榮和人民群眾對(duì)健康需求的提高，病床數(shù)量有一定的增長(zhǎng)是必然的，也是可喜的。然而在中國(guó)人均醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支不到美國(guó)十分之一的大環(huán)境下，是不是病床越多就越好？中國(guó)目前的病床數(shù)是剛剛好，仍然不足，還是已經(jīng)過(guò)多？如果是已經(jīng)過(guò)多卻不及時(shí)糾改，那么今后若干年內(nèi)大量病床閑置和眾多醫(yī)院倒閉就不是杞人憂天。

首先來(lái)了解一下美國(guó)醫(yī)院和病床數(shù)的變化。

經(jīng)過(guò)幾十年的演變，美國(guó)醫(yī)院規(guī)模普遍偏小，平均醫(yī)院病床數(shù)在160-170張之間。 2019年《美國(guó)新聞與世界報(bào)道》全美醫(yī)院排名榮譽(yù)榜上，位于加州的四家醫(yī)院加州大學(xué)洛杉磯分校里根醫(yī)學(xué)中心，加州大學(xué)舊金山分校醫(yī)學(xué)中心，西達(dá)-賽奈醫(yī)學(xué)中心和斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心名列第6,7,8和12位，他們的床位數(shù)分別是520, 796, 876和630張。

2016年美國(guó)住院率為10.3%，平均住院周期是4.6天。

雖然沒(méi)有人會(huì)天真到預(yù)測(cè)美國(guó)醫(yī)院和病床會(huì)徹底消失，但鑒于美國(guó)醫(yī)院平均床位占用率在60%左右這個(gè)現(xiàn)實(shí)，以及下列五大因素的出現(xiàn)，存在和繼續(xù)，大多數(shù)學(xué)者和醫(yī)療從業(yè)人員認(rèn)同美國(guó)病床數(shù)量會(huì)進(jìn)一步下滑。

1）醫(yī)學(xué)科學(xué)轉(zhuǎn)化帶來(lái)的臨床診治手段和藥物的快速升級(jí)。

在診斷方面，上世紀(jì)七八十年代，CT掃描和核磁共振成像誕生并運(yùn)用于臨床，后來(lái)又出現(xiàn)了人類基因測(cè)序；在治療方面，基因靶向治療，直線粒子加速器，艾滋病和癌癥的雞尾酒療法，冠脈支架，人工心臟，機(jī)器人協(xié)助的微創(chuàng)手術(shù)等被普遍應(yīng)用在臨床上。這些新的臨床診治技術(shù)和藥物使得臨床診斷更準(zhǔn)確，治療效果更好。許多以前需要住院治療的疾病現(xiàn)在通過(guò)醫(yī)院門診甚至醫(yī)生診所或第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以治愈；許多以前需要長(zhǎng)期住院診治的疾病現(xiàn)在只需要短期住院。至于慢病管理基本上是在醫(yī)生診所甚至通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療來(lái)進(jìn)行。以常見(jiàn)的疝氣手術(shù)為例，過(guò)去需要住院3-5天，但現(xiàn)在日間手術(shù)中心或醫(yī)院門診就可以進(jìn)行。

診治手段的變革帶來(lái)了美國(guó)的“無(wú)床醫(yī)院”。2014 年，紐約的蒙特菲奧雷衛(wèi)生系統(tǒng)（Montefiore Health System）啟用了一所 12 層樓的門診外科醫(yī)院。除了12個(gè)比傳統(tǒng)醫(yī)院更先進(jìn)的手術(shù)室外，這家沒(méi)有一張住院病床的新醫(yī)院還提供基本診療、?？漆t(yī)生門診和影像檢驗(yàn)服務(wù)等。

2）政府和商業(yè)醫(yī)保強(qiáng)有力的調(diào)控和導(dǎo)向。

在美國(guó)醫(yī)院變小變少的過(guò)程中，醫(yī)保起到了關(guān)鍵性的作用。由美國(guó)政府和商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)推出的創(chuàng)新型險(xiǎn)種和支付機(jī)制鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者加強(qiáng)疾病預(yù)防和健康管理。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)著從傳統(tǒng)被動(dòng)的“按服務(wù)付費(fèi)”到更注重效率和質(zhì)量的“按價(jià)值付費(fèi)”的這場(chǎng)革命。 HMO（健康維護(hù)組織）和新興的ACO （分責(zé)性醫(yī)療組織）使用基本診療醫(yī)生作為守門員，采用按人頭或其他與價(jià)值掛鉤的包干付費(fèi)形式，促使醫(yī)生和醫(yī)生集團(tuán)不斷尋求醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)成本的最佳平衡點(diǎn)，千方百計(jì)地減少患者使用醫(yī)院急診，門診，尤其是住院的次數(shù)，將大量的診療服務(wù)從住院轉(zhuǎn)向門診和醫(yī)院之外。

自誕生之日起，DRG（按病種群付費(fèi)）就從根本上顛覆了醫(yī)療領(lǐng)域長(zhǎng)期奉行的“按住院天數(shù)和診治量付費(fèi)，多住多做就多得”的陳規(guī)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)運(yùn)用DRG疾病分組并相對(duì)定額付費(fèi)這一杠桿來(lái)鞭策醫(yī)院提高醫(yī)療診治效率和壓縮成本。美國(guó)醫(yī)療照顧計(jì)劃（Medicare）受保人平均住院天數(shù)從1982年（DRG實(shí)行前）的10.2天降低到2012年的5.2天。

奧巴馬醫(yī)改和特朗普總統(tǒng)推動(dòng)的政策進(jìn)一步加速了按價(jià)值付費(fèi)的步伐。

3）臨床實(shí)踐的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

在美國(guó)循證醫(yī)學(xué)，臨床路徑和臨床指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范普遍地被醫(yī)院和醫(yī)生所接受并遵從。臨床路徑是指針對(duì)某一疾病所建立的一套綜合性的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式和程序，是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床指導(dǎo)規(guī)范為基礎(chǔ)的。臨床路徑起到了規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。

對(duì)醫(yī)院而言，新的行業(yè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如住院診斷和住院周期，院內(nèi)交叉感染和再住院率等都成為其比較和發(fā)展的導(dǎo)航標(biāo)。

4）第三方院外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的崛起和壯大。

醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的杠桿作用，臨床實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，促生了美國(guó)日益壯大的第三方醫(yī)療力量。連鎖式化驗(yàn)室，日間手術(shù)中心，輸注中心，透析站，影像中心，胃腸中心，康復(fù)機(jī)構(gòu)等獨(dú)立于醫(yī)院之外，星羅棋布，為患者提供了便利和快捷的服務(wù)。

美國(guó)第一家日間手術(shù)中心在1970年開(kāi)張，2009年美國(guó)政府醫(yī)療服務(wù)部門CMS開(kāi)始頒發(fā)日間手術(shù)資格證書(shū)。 2017年美國(guó)已經(jīng)有 5,602家日間手術(shù)中心，超過(guò)了醫(yī)院數(shù)目。

隨著癌癥治療手段的改善和副作用的減少， 80%以上美國(guó)癌癥患者的診治活動(dòng)無(wú)需住院，而是在醫(yī)院門診或者醫(yī)院之外的社區(qū)癌癥（輸注）中心進(jìn)行。

5）美國(guó)患者的就醫(yī)習(xí)慣的改變。

前面四個(gè)因素潛移默化地改變了美國(guó)患者的就醫(yī)習(xí)慣。 ?他們逐漸意識(shí)到很多以前他們認(rèn)為必須要去醫(yī)院住院才能接受的診治服務(wù)，現(xiàn)在完全可以醫(yī)院門診，醫(yī)生診所，第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至在“家庭病室”中，以更舒適，更經(jīng)濟(jì)的方式獲得。

越來(lái)越多的美國(guó)患者在知道自己生命瀕終點(diǎn)時(shí)，自愿選擇出院回到家中，在親人陪伴下度過(guò)最后時(shí)光。

回過(guò)頭再看中國(guó)。除了醫(yī)院和病床數(shù)量增加之外，中國(guó)在采用新的醫(yī)療技術(shù)，提高醫(yī)療效益和效率方面也取得了很大的成就。2018年全國(guó)醫(yī)院平均住院周期為9.3天，相比1992年16.2天的“峰值”，縮短了42.6%。住院周期的縮短體現(xiàn)在醫(yī)院病床使用率比前幾年有所下降。

造成目前中國(guó)病床數(shù)遠(yuǎn)高于美國(guó)主要有三大原因：

1）在現(xiàn)行政策和制度下，中國(guó)醫(yī)院規(guī)模的大小，尤其是床位數(shù)和醫(yī)院分級(jí)，政府財(cái)政撥款（公立），醫(yī)院服務(wù)價(jià)格制訂和醫(yī)保給付，院長(zhǎng)行政級(jí)別（公立），醫(yī)務(wù)人員職稱等都息息相關(guān)。

1989年國(guó)家發(fā)布的《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》要求一級(jí)醫(yī)院必須要100張床位以上，三級(jí)醫(yī)院必須達(dá)到500張床位以上。

2）醫(yī)保報(bào)銷給付存在著嚴(yán)重的重住院服務(wù)，輕門診和診所服務(wù)的現(xiàn)象。醫(yī)院作為一個(gè)整體在醫(yī)療服務(wù)中的巨無(wú)霸地位牢不可破；而在醫(yī)院服務(wù)中，住院服務(wù)仍然是醫(yī)保支付費(fèi)用的大部分。國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的數(shù)字表明，2018年全國(guó)職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療總費(fèi)用12140億元，支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院為主）的費(fèi)用是10495億元，占了86%。其中普通門急診、門診大病、住院醫(yī)療費(fèi)用分別為3123億元、1068億元、6303億元，分別占職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用的29.8%、10.2%、60.1%。

按服務(wù)付費(fèi)和重醫(yī)院服務(wù)使得醫(yī)院的營(yíng)收和利潤(rùn)基本上和醫(yī)院床位數(shù)成正比。院長(zhǎng)們的工作重點(diǎn)往往是讓自己的醫(yī)院有更多的床位，并讓每個(gè)床位無(wú)時(shí)無(wú)刻地躺著患者。 ?在2007年擴(kuò)張前，鄭大一附院的營(yíng)收不足7億；擴(kuò)張十年后的2017年，其營(yíng)收超過(guò)百億。

3）中國(guó)的住院率顯著高于美國(guó)，住院周期雖然比過(guò)去大幅降低，卻仍然是美國(guó)的兩倍。美國(guó)的住院率近年來(lái)逐年下降，2016年為10.3%。而在中國(guó)，無(wú)論是職工醫(yī)保參保人員還是居民醫(yī)保參保人員，其住院率都在逐年上升，2018年分別達(dá)到18.3%和15.2%。

稍加分析不難得出這樣的結(jié)論：當(dāng)今中國(guó)高病床數(shù)，高住院率，高住院周期和高病房使用率在相當(dāng)程度上是由以按服務(wù)付費(fèi)為主軸，以住院服務(wù)為重點(diǎn)的的醫(yī)保支付機(jī)制所誘導(dǎo)的，是一種不正常，不能持續(xù)的現(xiàn)象；這種不正常的現(xiàn)象帶來(lái)了中國(guó)有限醫(yī)療資源的不合理分配和相當(dāng)程度的浪費(fèi)，同時(shí)也是中國(guó)醫(yī)生診所，院外獨(dú)立機(jī)構(gòu)，分類分級(jí)診療和健康管理難以發(fā)展的主要阻礙。

在醫(yī)療費(fèi)用越來(lái)越高的今天和將來(lái)，要讓國(guó)民享受最有效最可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，就必須要嚴(yán)肅考慮是否要認(rèn)真遏制中國(guó)病床數(shù)的“瘋長(zhǎng)”。國(guó)家醫(yī)保局推行醫(yī)院住院服務(wù)按“DRG”付費(fèi)，極可能成為中國(guó)病床開(kāi)始減少的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。對(duì)于掌管醫(yī)院建立和規(guī)模的政府部門來(lái)說(shuō)，是到了嚴(yán)格控制醫(yī)院，尤其是病床數(shù)量審批的時(shí)候了。 ?而院長(zhǎng)們也應(yīng)該清醒地意識(shí)到（醫(yī)院）大和（床位）多將不再是營(yíng)收和利潤(rùn)的保障，唯有不斷創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，加強(qiáng)診療服務(wù)整體化和精細(xì)化管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率才是良性經(jīng)營(yíng)和獲利的出路。

文中表格和其他引用數(shù)字除注明外都來(lái)自：

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), Center for Delivery, Organization, and Markets, Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP), National Inpatient Sample (NIS), 2016

American Hospital Association (AHA). Annual Survey of Hospitals. Hospital Statistics, 1981, 1991–1992, 2002, 2007, 2015, 2016, and 2017 editions. Chicago, IL. (Reprinted from AHA Hospital Statistics by permission, copyright 1981, 1991–1992, 2002, 2007, 2015, 2016, and 2017 by Health Forum, LLC, an American Hospital Association Company.) See Appendix I, American Hospital Association (AHA) Annual Survey of Hospitals

Analysis of American Hospital Association Annual Survey data, 2016, for community hospitals. US Census Bureau: National and State Population Estimates, July 1, 2016.

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)：中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒1990年-2019年

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)：《2018年國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》

國(guó)家醫(yī)療保障局：2018年全國(guó)基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)

來(lái)源：掌上醫(yī)訊