美國(guó)頂級(jí)醫(yī)院床位不多也不擁擠有很多原因，比如如醫(yī)保調(diào)控和制約，醫(yī)生獨(dú)立和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)（日間手術(shù)中心，化驗(yàn)室，藥房，透析中心）連鎖化和社區(qū)化，患者重視舒適和隱私，醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局合理，住院時(shí)間短，醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)性較高和分級(jí)診療等。

筆者早些時(shí)候曾以“中國(guó)醫(yī)院變多變大，為什么美國(guó)醫(yī)院卻漸少漸小？”為題撰文予以分析。

數(shù)量變少規(guī)模變小，美國(guó)醫(yī)院發(fā)展的前世今生

本文以洛杉磯加大醫(yī)學(xué)中心（UCLA Medical Center）為例來(lái)描述美國(guó)頂級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)如何在確保自身品牌，聲譽(yù)和質(zhì)量的前提下，從門診和住院兩大方面實(shí)行分地和分級(jí)診療。

洛杉磯加大醫(yī)學(xué)中心 （UCLA Medical Center，以下簡(jiǎn)稱UCLA醫(yī)學(xué)中心） 是洛杉磯加大（UCLA）醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院，承擔(dān)著臨床，教學(xué)和科研任務(wù)。 該醫(yī)學(xué)中心連續(xù)28年名列美國(guó)新聞和世界報(bào)道（US News and World Report）全美最佳醫(yī)院綜合排行榜第三到第七名之間。 在2018-2019排名榜上，UCLA醫(yī)學(xué)中心全國(guó)綜合排名第七，11個(gè)成人?？泼星笆?。

UCLA醫(yī)學(xué)中心包括位于UCLA校園的里根醫(yī)院（Ronald Reagan Hospital），兒童醫(yī)院（UCLA Mattel Children’s Hospital），神經(jīng)精神醫(yī)院（Stewart and Lynda Resnick Neuropsychiatric Hospital at UCLA） 和位于6公里之外的圣塔莫妮卡醫(yī)學(xué)中心和骨科醫(yī)院 （Santa Monica-UCLA Medical Center and Orthopedic Hospital）。

里根醫(yī)院是UCLA醫(yī)學(xué)中心的旗艦，擁有創(chuàng)傷中心和器官移植中心，和兒童醫(yī)院一起共有注冊(cè)床位466張。神經(jīng)精神醫(yī)院也位于里根醫(yī)院同一組建筑里，有74張床。

UCLA圣塔莫妮卡醫(yī)學(xué)中心和骨科醫(yī)院是一家有近百年歷史的社區(qū)醫(yī)院，在1995年被UCLA并購(gòu)，現(xiàn)有病床265張。

UCLA醫(yī)學(xué)中心顯赫的地位必然吸引眾多的患者，可UCLA醫(yī)學(xué)中心卻只有如此少的醫(yī)院和病床，面臨這樣的挑戰(zhàn)，他們是怎么做的？

答案在下面兩張地圖上。

第一張地圖標(biāo)出了UCLA醫(yī)療系統(tǒng)在南加州所有的服務(wù)地點(diǎn)。

UCLA醫(yī)學(xué)中心4家醫(yī)院是UCLA醫(yī)療系統(tǒng)（UCLA Health）的主體。 而UCLA醫(yī)生集團(tuán)（UCLA Faculty Practice Group）所雇傭的1200多名醫(yī)生則是UCLA醫(yī)療系統(tǒng)的核心。

如圖所示，這些優(yōu)秀的UCLA醫(yī)生們不但為到UCLA醫(yī)學(xué)中心就診的患者服務(wù)，還在遍布南加州各地的170多個(gè)醫(yī)療站點(diǎn)為患者診療。 這些醫(yī)療站點(diǎn)涵蓋了基本診療，?？圃\療，門診手術(shù)，急癥診療，癌癥診療和影像診療等。 有的是面積較大的獨(dú)立樓，提供綜合性醫(yī)療服務(wù)，有的是在鬧市購(gòu)物中心或社區(qū)商業(yè)樓中的一個(gè)診所。

值得指出的是，UCLA已經(jīng)在3家大型購(gòu)物中心內(nèi)設(shè)置診所，并推出了基本醫(yī)療健康中心（Primary Care Health Center）這一備受關(guān)注的模式。

這些服務(wù)站點(diǎn)最近的在UCLA醫(yī)學(xué)中心隔壁，最遠(yuǎn)的距離UCLA醫(yī)院約100公里車程。 無(wú)論遠(yuǎn)近，規(guī)模，和具體服務(wù)范圍，這些站點(diǎn)都有醒目的UCLA醫(yī)療標(biāo)志。 除了醫(yī)生絕大多數(shù)是UCLA的全職雇員外，其建筑和內(nèi)部設(shè)施，人員配置，預(yù)約和病歷，診療標(biāo)準(zhǔn)和流程，也全部由UCLA醫(yī)療系統(tǒng)掌控。

這170多個(gè)醫(yī)療站點(diǎn)，如同170多顆標(biāo)準(zhǔn)化的衛(wèi)星，在精心設(shè)計(jì)的軌道上各司其職，規(guī)范運(yùn)營(yíng)，和UCLA醫(yī)學(xué)中心遙相呼應(yīng)，共同編結(jié)成覆蓋南加州上萬(wàn)平方公里區(qū)域，數(shù)百萬(wàn)人口的UCLA醫(yī)療網(wǎng)。

對(duì)于那些敬仰UCLA醫(yī)療服務(wù)品牌的患者來(lái)說(shuō)，需要門診看醫(yī)生時(shí)，UCLA的基本或?qū)？圃\所就在他們住家或者工作場(chǎng)合附近，就在他們周末去的購(gòu)物中心里。

第二張地圖標(biāo)出了南加州15家和UCLA醫(yī)療有正式合作關(guān)系的社區(qū)醫(yī)院地址。

和衛(wèi)星診所一樣，這些醫(yī)院也遍布南加州地區(qū)，環(huán)繞著UCLA醫(yī)學(xué)中心。 ?和衛(wèi)星診所不同的是，UCLA醫(yī)療并不擁有或管理這些醫(yī)院，而是以派駐UCLA醫(yī)院醫(yī)生的手段來(lái)使用這些醫(yī)院的床位和其他資源為UCLA患者提供住院服務(wù)。

醫(yī)院醫(yī)生（Hospitalist）是近年來(lái)迅速壯大的一個(gè)醫(yī)生?？?。 ?醫(yī)院醫(yī)生的主要職能是為住院患者提供常規(guī)和系統(tǒng)性的醫(yī)療服務(wù)。 醫(yī)院醫(yī)生不看門診，其工作崗位就是病房。 他們熟悉患者病情，全方位管理患者的整個(gè)住院周期，協(xié)調(diào)患者需要的?？茣?huì)診和相關(guān)診療行為。 ?簡(jiǎn)單講醫(yī)院醫(yī)生等同于住院患者的基本診療醫(yī)生（Primary Care Physician – PCP）。

具體操作是UCLA醫(yī)療所雇傭的醫(yī)院醫(yī)生長(zhǎng)期或短期駐守在這些合作醫(yī)院里。 當(dāng)居住周圍的UCLA患者需要一般的住院治療時(shí)，可以就近住進(jìn)這些合作醫(yī)院，但同樣享受UCLA醫(yī)生的診療服務(wù)。

這樣的合作實(shí)現(xiàn)了UCLA醫(yī)療和合作社區(qū)醫(yī)院的雙贏。

UCLA醫(yī)學(xué)中心床位有限，這么做既避免了需要住院的患者被UCLA拒絕的窘境，又能把UCLA醫(yī)學(xué)中心病床留給那些病情嚴(yán)重和復(fù)雜的患者，以此滿足教學(xué)和科研的需要并實(shí)現(xiàn)UCLA醫(yī)學(xué)中心經(jīng)濟(jì)效益最大化（醫(yī)保給付和病癥嚴(yán)重指數(shù)相關(guān)）。

利用這些社區(qū)醫(yī)院的床位治療UCLA患者，也給UCLA醫(yī)療帶來(lái)了額外的收入（UCLA醫(yī)生在合作醫(yī)院里的服務(wù)可在醫(yī)保那里得到給付，因?yàn)槊绹?guó)醫(yī)保通常對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生是分開(kāi)計(jì)價(jià)和給付的）。

社區(qū)醫(yī)院大多病床使用率不足。 和UCLA醫(yī)療的合作，讓這些空置床位得到了利用，社區(qū)醫(yī)院的收入也提高了。

住院病例混合指數(shù)（Case Mix Index – CMI）是將每家醫(yī)院全年所有的住院病例依據(jù)診斷病種比重而計(jì)算出來(lái)的平均指數(shù)。 混合指數(shù)越高，表示病例越嚴(yán)重越復(fù)雜。

加州政府公布的數(shù)據(jù)表明，2017年UCLA里根醫(yī)院的住院病例混合指數(shù)為3.02，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于15家合作醫(yī)院。 ?回顧過(guò)去20年，UCLA里根醫(yī)院的住院病例混合指數(shù)增加趨勢(shì)也超過(guò)了其他醫(yī)院，驗(yàn)證了UCLA醫(yī)療的分級(jí)診療策略成功。

事實(shí)上，大多數(shù)美國(guó)頂級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)都采用了相同或類似的模式。通過(guò)衛(wèi)星診所和合作醫(yī)院，這些頂級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)吸引了越來(lái)越多的患者，并有效地按照患者的個(gè)體因素和病癥的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分地，分級(jí)診療。

總結(jié)起來(lái)美國(guó)頂級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)的分地分級(jí)診療有三個(gè)關(guān)鍵值得國(guó)內(nèi)決策者考慮和借鑒：

確保品牌和質(zhì)量： 各個(gè)衛(wèi)星服務(wù)站點(diǎn)的人力（包括醫(yī)生）和物力資源都由頂級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)在同樣的標(biāo)準(zhǔn)下雇傭，配備和管理，不轉(zhuǎn)手其他機(jī)構(gòu)。

借力醫(yī)保給付機(jī)制：美國(guó)健三角框架下，醫(yī)生和醫(yī)院相對(duì)獨(dú)立，醫(yī)保機(jī)構(gòu)依據(jù)合同將醫(yī)生和醫(yī)院的服務(wù)分開(kāi)定價(jià)和給付，從而使得頂級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)的醫(yī)生可以在合作醫(yī)院診治患者時(shí)從醫(yī)保機(jī)構(gòu)那里直接收費(fèi)。

有助患者節(jié)約花銷：患者到衛(wèi)星診所門診或者合作社區(qū)醫(yī)院住院，和到頂級(jí)醫(yī)院相比，一般在交通，停車和自付額部分會(huì)節(jié)約花銷，尤其是住院部分因?yàn)轫敿?jí)醫(yī)院價(jià)格比較昂貴，節(jié)約的醫(yī)院自付額會(huì)比較顯著。

來(lái)源：掌上醫(yī)訊