探索多年的 DGRs 終于迎來了大爆發(fā)。自 5 月 30 日國家醫(yī)保局發(fā)在，由 30 個試點城市、 8 月 20 日發(fā)布 99 名 DRG 專家成員名單后，這項影響醫(yī)院、影響醫(yī)生、影響藥企、影響患者的大改革正式進入如火如荼的高光時刻。據統(tǒng)計，目前 30 個試點城市中，大部分已經在推進工作并見諸報端，數(shù)以百計、千計的醫(yī)院被納入試點范圍。

作為負責醫(yī)院終端市場的醫(yī)藥代表，應該因勢而謀、應勢而動、順勢而為地了解一些DRG的基本名詞和概念，同時應該清楚為即將到來的DRG醫(yī)院的全面推行做些什么事情最有價值。

先搞明白這些詞

DRG：Diagnosis Related Groups，簡稱DRG。中文譯為疾病診斷相關分組，它是上世紀70年代美國學者研發(fā)的一種管理工具，主要應用于住院醫(yī)療服務績效評價及醫(yī)保付費管理。

DRG的分組器有多個版本，其中最主流的有三個，一個是國家DRG質控中心主導的CN-DRG，一個是C-DRG，一個是上海申康版的DRG。

CN-DRG：2015年3月1日，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局正式指定北京市公共衛(wèi)生信息中心作為國家DRG質控中心，開展全國DRG研究與推廣工作，并以北京市公共衛(wèi)生信息中心（北京市醫(yī)院管理研究所）享有著作權的BJ-DRG分組方案為基礎，等效建立CN-DRG分組方案（2014版），CN-DRG就此誕生。

C-DRG：是國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心在國家衛(wèi)生計生委財務司（原衛(wèi)生部規(guī)劃財務司）直接領導下，從2010年起組建近千人的大型研究組歷時6年研究制定的按DRG收付費系統(tǒng)。2017年C-DRG率先在深圳、三明、克拉瑪依三地開展試點。

上海申康DRG：是上海申康醫(yī)院管理中心以上海申康管理的醫(yī)院為基礎，開發(fā)的DRG收付費系統(tǒng)。

這樣講容易把大家講糊涂了，其實我們醫(yī)藥代表不用管DRG是哪個版本，用的哪個分組器，我們最重要的是要關注“司機”的培養(yǎng)，即我們只要學會去了解和使用DRG的相關評價指標及實際運用就好，就如同人們去4S店買車的時候，一般很少有人會問變速箱是哪個國家的？是什么型號的變速箱？（分組器類似于汽車的變速箱）而是要司機親自上車試了，才知道發(fā)動機的性能到底如何。

DRG付費方式，Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，簡稱DRGs-PPS，是以病例組合為基本依據，通過大數(shù)據的研究方法，綜合考慮了病例的個體特征，如年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組（DRG）中進行管理的體系，并以組為單位制定醫(yī)藥費用標準進行付費。

單病種付費是對某一單純性疾?。ú话ê喜Y、并發(fā)癥，僅針對單一、獨立的疾?。┲委熑^程的成本進行測算，并制定出相應的付費標準，醫(yī)院按此付費標準向屬于該單病種的患者收取費用的一種方法。

臨床路徑（Clinical Pathway，簡稱CP）是針對某個診斷明確的疾病或手術，以循證醫(yī)學為基礎，以預期的治療效果和成本控制為目的，以便于醫(yī)務人員有計劃地執(zhí)行治療方案，減少臨床治療過程中的變數(shù)，保證治療方案順利實施為原則，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的最佳程序化、標準化醫(yī)療檢查和處置流程。

作為醫(yī)藥代表要清楚單病種、DRG付費和臨床路徑之間的聯(lián)系和差異。

DRGs共有900個分組，而單病種可能有上萬個，如果還要考慮病人、治療、并發(fā)癥和合并癥，可能有幾萬甚至十幾萬種的不同情況，這樣就容易導致過高管理費用，因為太多太復雜，變得不可行。DRG面向整個醫(yī)療保險補償制度，覆蓋整個疾病譜，DRG已有在多個國家多年全面實施成功的經驗。

單病種收費僅僅覆蓋有限的疾病分類，執(zhí)行當中醫(yī)院很容易以各種借口，將醫(yī)療資料耗費多的病例從單病種補償體系中剔除。

單病種收費是試行于服務項目收費改革的初級階段，雖然我國有些省份開始實行，但到目前為止，世界上尚沒有一個國家實施基于單病種的全面醫(yī)保付款方案。臨床路徑實際上DRGs支付方式改革逼出來的結果。

介紹一下CN-DRG中病組分類的規(guī)則：

MDC：Major Diagnostic Category，主要診斷分類。從A到Z，26個字母分類

ADRG：Adjacent-DRG，簡稱ADRG，基干DRG，分外科、內科和操作部分。

外科部分：A，B，C，D，E，F(xiàn)，G，H，J 9個字母表示。

內科部分：R，S，T，U，V，W，X，Y，Z 9個字母表示。

操作部分：K，L，M，N，P，Q 6個字母表示。

DRGs：由ADRG根據病例個體特征、年齡、合并癥及并發(fā)癥分入相應DRG組別中

C.C.：Complication & Comorbidity，合并癥、伴隨病

MCC：Major C.C.，重要合并癥、伴隨病

ICD-10：International Classification of Diseases國際疾病分類，簡稱ICD，是WHO制定的國際統(tǒng)一的疾病分類方法，它根據疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特性，將疾病分門別類，使其成為一個有序的組合，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》，統(tǒng)稱為ICD-10。

ICD-9-CM-3：國際疾病分類第九版臨床修訂本手術與操作（International Classification of Diseases Clinical Modification of9thRevision Operations and Procedures, ICD-9-CM-3）。2018年國家衛(wèi)生健委衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心發(fā)布了《手術操作分類代碼國家臨床版1.1》和《疾病分類代碼國家臨床版1.1》，要求使用疾病診斷相關分組（DRGs）開展醫(yī)院績效評價的地區(qū)應當使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3 。

DRG的基礎價格，即付費標準是每個DRG組的標準支付額, 由DRG相對權重 (relative weight，RW) 和基礎費率 (basic rate，BR) 兩部分組成。

RW，relative weight，相對權重是制定DRG費率和支付標準的關鍵環(huán)節(jié)。DRG相對權重等于該DRG組患者的平均成本與所有住院患者的平均成本的比值，反映了DRG組的資源消耗相對水平。相對權重值大于1，說明該DRG組資源消耗大于平均水平，反之則小于等于平均水平。

BR，basic rate，基礎費率是指在定價時每個相對權重點值的貨幣價值，實際上就是患者的平均成本，可以根據各地每年醫(yī)療服務成本、物價消費指數(shù)和通貨膨脹指數(shù)等因素的變化，定期進行更新與調整。在DRG試點的初期，會在醫(yī)院層面上制定各自的基礎費率，基本的計算步驟是在醫(yī)院去年或者歷史平均預算(或支付)的基礎上除以該院去年或者歷史平均相對權重總數(shù)，或者用醫(yī)院去年或歷史平均住院成本除以去年或歷史平均病例組合指數(shù)(Case-mix Index, CMI)。

CMI，Case mix index，病例組合指數(shù)是指醫(yī)院的出院病人例均權重，跟醫(yī)院收治的病例類型有關。CMI作為DRGs應用體系中的核心指標之一，CMI指數(shù)越高，代表收治疾病的疑難危重度越高。計算方法：

病例組合指數(shù)（CMI）=∑（某DRG權重X該醫(yī)院該DRG的病例數(shù)）/該醫(yī)院或該學科病例數(shù)

四個方面開展工作

好了，各位醫(yī)藥代表搞明白這些名詞和概念，接下來應該清楚可以做哪些有價值的事。主要來說，可以圍繞如下四個方面開展工作：

1、幫助臨床醫(yī)生提高病案編碼的能力

我們知道DRG編碼會最終影響醫(yī)保支付，直接決定臨床醫(yī)生的收入高低，這個放在第一位，非常關鍵。

2、幫助臨床醫(yī)生降低費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)

未來醫(yī)院會對臨床醫(yī)生進行全院大排名，并據此決定臨床醫(yī)生的績效獎金，其中每一位臨床醫(yī)生的費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)我們重要的銷量考核指標，醫(yī)藥代表應該思考你的產品從哪些角度可以幫助臨床醫(yī)生的治療降低費用消耗指數(shù)，同時也可以降低時間消耗指數(shù)，通俗的說，你提供的產品或者治療方法可以又快又省的治療好病人，可以安排相應的科室會議，充分系統(tǒng)的講解。

3、幫助臨床醫(yī)生提升DRGs組數(shù)，RW總數(shù)，CMI值

醫(yī)藥代表要充分考慮我們的產品是如何按診療方式劃分：是手術治療還是非手術治療？企業(yè)產品的定位在手術與非手術治療中所起的作用。同時還要考慮如何劃分細分組：年齡，性別，診斷、疾病種類，疾病嚴重程度，合并癥，并發(fā)癥，治療手段等，對你的產品學術推廣更為有利。包括：診斷及相關檢查的選擇對產品治療方案的影響；診療及相關檢查的選擇對支付標準的影響；關注分組標準，分組器的規(guī)則設置。

醫(yī)藥代表如何能夠提升臨床醫(yī)生治療的DRG組數(shù)？分析你的產品涉及的病種，看看有沒有可以入新的病種的主診斷病例，如果有，那太好了，以這個視角推薦給你的目標客戶，告訴他對這類病人可以使用你推薦的治療方案，該醫(yī)生診療了新的病例，DRG系統(tǒng)會自動測算對了相關組數(shù)。

比如圖片中聶莉醫(yī)生DRG組數(shù)為22組，明顯低于科室的其他醫(yī)生，我們可以針對聶莉醫(yī)生制定針對性的學術推廣策略。

臨床醫(yī)師面對的是病人，最能體現(xiàn)醫(yī)師技術水平的是醫(yī)師對疾病的診療，尤其是對疑難重癥疾病的治療和醫(yī)療關鍵技術的應用，利用大數(shù)據的優(yōu)勢，利用DRGs分組工具，結合其獨有的專科專治數(shù)據進行數(shù)據清洗處理，同時通過文獻參考，專家論證等階段，結合每位臨床醫(yī)師獨立完成病案診治的情況，及每一例病案的合并癥和并發(fā)癥及質量安全因素矯正權重。下面一張圖片我們可以看到，我們運用DRG的權重和CMI值把臨床醫(yī)生分為十級，作為醫(yī)藥代表，我們要協(xié)助我們負責的臨床醫(yī)生不斷通關升級！

4、幫助臨床醫(yī)生提高治療的病人中權重高的DRG組的占比

我們知道不同的診治病種和不同的手術操作有不同的權重值，我們要協(xié)助臨床醫(yī)生做完成權重高的病種治療，做好權重高的手術。如何協(xié)助？就是我們平時一直做的工作：學術會議推廣，典型病例討論，專家手把手等等，只是同樣的形式要與時俱進，加上新的推廣目標。

我們會根據醫(yī)師技能評級的結果，醫(yī)師擅長的病種和關鍵技術會被記錄在案，以此作為主治醫(yī)師的技術檔案，其中基本信息包含醫(yī)師的檔案編號、姓名、出生年月、專業(yè)、學歷、畢業(yè)學校、專業(yè)技術職務等信息；診療疾病檔案：包含醫(yī)師診療的病種數(shù)量以及歷史往期及行業(yè)平均水平之間的對比；關鍵技術檔案：包含醫(yī)師操作等診療手段的數(shù)量以及和歷史往期和行業(yè)平均水平之間的對比。通過編制臨床醫(yī)生技能檔案，可以使醫(yī)院管理者清晰了解本院醫(yī)師所擅長的疾病及關鍵技術，還可以看到與行業(yè)水平之間的差距，一則可以確保臨床醫(yī)師的知識和技能始終并且持續(xù)符合病人需求，二則可以更好地利用醫(yī)院的醫(yī)師資源，做到人盡其才。

總的來說，DRGs變革之下，需要我們醫(yī)藥代表更加深入關注臨床客戶的需求，從過去的僅僅是傳遞產品及相關疾病的信息，到開始結合DRGs嵌入我們的相關信息，例如在平時的科室會上，醫(yī)藥代表的做法，是如何抓住客戶注意力的？傳統(tǒng)醫(yī)藥代表：怎么使用我們提供的信息，這是醫(yī)生自己的事，再說這也太復雜了。對比一下：搞明白了DRG名詞的醫(yī)藥代表，會在這個互動的基礎上，結合DRGs要考核評價的指標，嵌入自己要傳遞的信息。作為參與DRG運營與管理研究多年的老兵，我的預測是我們醫(yī)藥代表在DRGs的快速推進下，將有更多的事情可做，也可能帶來更大的客戶價值，以及更大的生存空間！

作者：左華，醫(yī)院管理咨詢顧問，專注推動醫(yī)院管理現(xiàn)代化，尤其是基于RBRVS的醫(yī)院全面績效體系咨詢項目的落地實施。

來源：醫(yī)藥代表