2018年初，廈門市政府斥巨資和上海復旦大學合作、花費數年建立的復旦中山廈門醫(yī)院終于開始全面接診，但在短短一個月內，就遭遇了意想不到的狀況——它收到了不少市民的意見反饋。

管理層百思不得其解。這所三甲醫(yī)院從硬件到軟件，都極其“高大上”。初衷是為了補充廈門醫(yī)療的短板。只有兩家市屬三甲醫(yī)院的廈門，希望借此引入極為優(yōu)秀的上海大專家資源，專為廈門老百姓治療疑難雜癥。

論醫(yī)療技術，說它是當地頂級，都無人質疑，但患者有意見的不是醫(yī)院的醫(yī)術，而是為了一個看似非常不起眼的流程：廈門的患者線上預約醫(yī)院的門診號之后，到醫(yī)院還需要經過排隊取號，多花費那幾十分鐘，讓老百姓非常不滿。

先線上預約，再去醫(yī)院取號，在各地醫(yī)院司空見慣。但對廈門的老百姓而言，需要等待就是退步，就像習慣了智能手機，卻又回到了傳呼機時代。

微信公眾號“美麗廈門智慧健康”醫(yī)院門診預約界面

早在十年前，廈門的患者直接線上預約醫(yī)院號源，就可以精確到以分鐘計。來到醫(yī)院，無需掛號，即能直接看診。以至于在廈門乃至福建省最大的醫(yī)院廈門大學附屬第一醫(yī)院門診大廳的掛號窗口區(qū)域，9個窗口開了5個，每個窗口前排隊的只有五六個人。第一醫(yī)院計算機中心主任趙敏解釋：“如果院長看到這么多人排隊，會批評，平時每個窗口前只有兩三個人排隊。”

這讓人根本想不到它是家日均接診1.2萬人次的超級醫(yī)院，門診人數甚至高于上海瑞金醫(yī)院。

這一不起眼的就醫(yī)體驗的改變，背后卻是極其復雜的醫(yī)院信息互聯互通。一直以來，醫(yī)院將自己的患者數據視為至寶。包含藥費、診療費、檢驗報告、處方等信息的數據，如果實時上傳到行政管理部門，就等于亮出了自己的阿喀琉斯之踵，醫(yī)院的任何問題，都無所遁形。在以監(jiān)管嚴格著稱的福建三明醫(yī)改中，醫(yī)保部門尚需到各個醫(yī)院去調取數據。醫(yī)院的抵制，成為數據互聯互通最大的阻力。

而廈門市所有的醫(yī)院，不管是公立三甲，或如知名民營醫(yī)院長庚醫(yī)院，患者所有的就醫(yī)數據，都實時上傳到市衛(wèi)健委建設的云平臺。衛(wèi)健委利用海量的數據，不斷推出一個個應用產品，“全預約”就診系統(tǒng)只是其中開發(fā)最早、使用頻率最高的一個。2009年起，廈門市衛(wèi)生局開始建設該預約系統(tǒng)，支持市民通過電話、網站、微信公眾號、院內自助機進行預約掛號。

數據計算幫助大醫(yī)院的人潮分流，市民線上預約后，大數據收集各個醫(yī)院的門診信息，計算出每個醫(yī)院的余量后，再將號源推薦給市民。此外，由于當地衛(wèi)生部門與人社部門溝通順暢、達成共識，基于數據互聯互通，可以用于支付、結算和電子健康檔案多碼融合的居民電子健康卡也被推出。

廈門的數據互通做到什么程度？一家醫(yī)院，在患者就醫(yī)時，使用同一張卡可以看到在上一家醫(yī)院做的所有檢查和處方，了解患者的藥物過敏等全部既往病史——這相當于競爭對手們通過患者這一授權，相互看到各自的底牌。

早在2005年，廈門市衛(wèi)生局借助301醫(yī)院的一項課題，開始進行醫(yī)院數據互聯互通的建設。五年后，青島市來廈門取經，回去后花了2億元，失?。粩的旰?，上海市花費了幾十億，將所有的醫(yī)院都接入最先進的光纖，也做不到廈門的程度。而廈門做成這件事，只花了3000萬。

一位深度參與其中的人士感嘆道：“這根本不是花錢可以搞定的硬件工程，而是打破醫(yī)院思維的一場革命?！?/p>

一度，廈門的這場信息化改革被稱為“廈門模式”，但很快，因其難以復制，這種叫法消失了。為什么廈門能做成？這是時至今日，很多業(yè)內人士心中的疑問。

成敗取決于最初的頂層設計

復旦中山廈門醫(yī)院，當然不愿成為數據孤島。成為孤島的結果是病人流失。它在最短的時間內，主動加入了全市醫(yī)療數據上傳、互聯互通的陣營。

在北上廣等地的超級醫(yī)院，醫(yī)院資源的獲取來自頂層。技藝精湛的大專家們就是醫(yī)院的金字招牌，帶來源源不斷的病人。病人不可能因為擁擠投訴醫(yī)院，醫(yī)院也不在乎幾個投訴的病人。而在廈門這種城市，并無醫(yī)療技術極其拔尖的超級大醫(yī)院，病人群體反倒是各家醫(yī)院爭取的對象，醫(yī)院也更有動力在提高就醫(yī)效率，便利病人上下功夫。

位居東南沿海的廈門，在改革開放以來，以各種方式率先接觸到海外先進科技。在這種氛圍下，廈門各大醫(yī)院的信息化系統(tǒng)非常超前，在2005年之前，幾乎所有醫(yī)院都已經建設好HIS等醫(yī)院核心業(yè)務系統(tǒng)，大多數醫(yī)院的信息中心由院長直管。

但這些醫(yī)院內部系統(tǒng)彼此數據接口不一樣，不同醫(yī)院之間更是差異明顯，編碼標準不一樣，像彼此隔絕的孤島。任由這些“孤島”恣意發(fā)展，以后打通的難度就越大，區(qū)域醫(yī)療的“巴別塔”永遠也建不起來。信息系統(tǒng)的互通，只能由一個區(qū)域的行政管理部門來做。

和北上廣的大醫(yī)院由不同部門管理的狀況不同，廈門市沒有像協和、華西那種由衛(wèi)生部直管的大醫(yī)院，最大的醫(yī)院都由市里直管，衛(wèi)生局有絕對的管理權。

廈門健康信息化建設歷程，廈門衛(wèi)健委供圖

2005年，解放軍301醫(yī)院和廈門市衛(wèi)生局有一個課題，研究區(qū)域市民健康信息系統(tǒng)，該課題項目是國家“十一五”科技支撐計劃——“現代服務業(yè)共性技術支撐體系與應用示范工程·軍民協同共建醫(yī)療服務示范工程廈門示范區(qū)”。現任福建省衛(wèi)健委黨組書記黃如欣，時任廈門衛(wèi)生局局長，開始力推醫(yī)院的數據打通工作。

廈門市衛(wèi)健委主任姚冠華，當時是衛(wèi)生局副局長，和黃如欣一樣，也對醫(yī)院信息化建設極其熱衷。在廈門市醫(yī)院數據的打通上，他是直接的管理者和推動者。一位和他共事多年的衛(wèi)健委信息中心工作人員稱，姚冠華對信息化極其狂熱，關注細節(jié)能細致到“程序界面如何設計”的程度。

在各大醫(yī)院數據打通之初，衛(wèi)生局的領導層就很清晰地做出了“數據應該用于開發(fā)百姓就醫(yī)應用”的頂層設計。他們認為，收集數據不能僅僅是為了方便管理部門的統(tǒng)計和分析，更要對患者、對社會有用，要將盡可能多的數據公開給大眾，讓市民了解和利用信息系統(tǒng)，提升就診的便捷度。

姚冠華記得，當時改革的初衷在于，一個病人到不同的醫(yī)院就醫(yī)，需要不同的就診卡，非常不方便。為何不集中在一張卡上？一個病人的“客觀病歷”存儲在各個醫(yī)院都可以共享的“云”上，一張卡就可以走遍廈門各個醫(yī)院。

基于這一簡單樸素的出發(fā)點，他們提出了數據打通的要求。幾乎同時，也已設計好了方便居民就醫(yī)全流程的幾個應用，一是文章開頭提到的門診全預約系統(tǒng)；此外，還有支付、結算、電子病歷打通的電子健康卡等。

數據打通之后，不同的應用選擇不同的醫(yī)院進行試點，試點成功后，全部醫(yī)院再接入系統(tǒng)。例如，門診全預約的試點醫(yī)院是廈門市第一醫(yī)院；電子健康卡的試點醫(yī)院是廈門中山醫(yī)院；統(tǒng)一預付金和支付是在小醫(yī)院開展實踐的。衛(wèi)生局定好了一個分批上線的時間表，在一定時間內必須全部上線。因此，整個廈門衛(wèi)健委主導的信息化互通工程，從2005年開始，一直持續(xù)到現在，從當時的衛(wèi)生局局長，到后來的衛(wèi)計委、衛(wèi)健委一把手，都嚴格按照最初設計的時間表推進，并在數據互通的大數據基礎上不斷疊加諸如慢病管理、家庭醫(yī)師簽約管理、兒科智能導診平臺等形式豐富的惠民應用。

三任衛(wèi)生行政部門一把手，貫徹一個改革方向，持續(xù)推進，這樣的圖景難得一見。更常見的是，新上任者要么急于在自己任期內快速出成績；要么推翻前任的改革方向，許多改革就在這種生態(tài)中消亡。

和醫(yī)院的拉鋸戰(zhàn)

在執(zhí)行這項決策前，廈門市衛(wèi)生局內部統(tǒng)一過“價值觀”，作為醫(yī)院主管部門的衛(wèi)生局，往往有幾種角色，一是只維護醫(yī)院的利益；二是以百姓的就醫(yī)體驗為中心；三是只遵循上級的指令。三種傾向有時會偶爾交織，哪種傾向多一點，往往會導致不同的決策。

廈門衛(wèi)生局決策層認識到，醫(yī)院的利益和患者需求的出發(fā)點是相違背的。從醫(yī)院運營和盈利的角度來看，醫(yī)院希望病人源源不斷，床位不停周轉，病房內沒有一張空置的床位，“今天沒位子就明天來、后天來，最好一直等著我”。而從病人需求的角度出發(fā)，病人希望得到即時透明的醫(yī)療信息，高質量的醫(yī)療服務，良好的就醫(yī)體驗。

他們也意識到一項改革，不可能同時滿足醫(yī)療機構和患者兩方的需求。政府層面必須明確，出發(fā)點是什么？如果明確了公立醫(yī)院的公益性第一，超過盈利的訴求，那政府制定政策的導向就很明確了：這項決策最終是鼓勵醫(yī)院分享更多的數據給患者。醫(yī)院不應該靠信息壟斷發(fā)展，應該靠技術實現進步。

當年要將屬于自己核心秘密的醫(yī)療數據交出，起初，廈門各大醫(yī)院非常不情愿。

醫(yī)院首先拿不同醫(yī)院內部系統(tǒng)的數據和接口不一致為擋箭牌。如果所有醫(yī)院都更換一套系統(tǒng)，會是一筆巨款。衛(wèi)生局想了一個辦法，做一個公共的集成平臺，讓這些醫(yī)院的系統(tǒng)通過統(tǒng)一的接口交互，并與公共集成平臺對接，成本一下子降低。隨后，對上傳哪些數據，雙方又爭論不休，醫(yī)院紛紛拿“這是病人的隱私”為借口，不愿上傳。當時是姚冠華去和醫(yī)院談判，“你們先上傳本來該給老百姓的客觀病歷，就是醫(yī)院本就該給老百姓的檢查、檢驗結果，把這些數據上傳過來?！?/p>

醫(yī)院總算答應上傳數據了，但各醫(yī)院數據的標準又不同，底層數據不統(tǒng)一。比如性別，在這個醫(yī)院的某個系統(tǒng)0是男、1是女，另外一個系統(tǒng)M是男，F是女；數據源方面，比如統(tǒng)一ICD疾病診斷編碼、統(tǒng)一藥品編碼、統(tǒng)一健康檔案標準、統(tǒng)一患者身份標準等等。不同醫(yī)院千奇百怪，所以基礎數據就要統(tǒng)一標準，才能實現不同醫(yī)院的數據能“對話”。

當數據源的標準統(tǒng)一后，各個醫(yī)院業(yè)務流程交互也需要統(tǒng)一。各醫(yī)院間交互都是靠衛(wèi)生局大的集成平臺中轉，這樣才能實現醫(yī)院能調取病人在其它醫(yī)院的診療記錄。

所有的數據源、交互標準統(tǒng)一后，上傳時一些醫(yī)院開始“消極抵抗”，把數據上傳的閘口關掉；或者上傳一些信息不全的數據。2010年前后，青島市在學習廈門信息互通時，就失敗在這一關上?！搬t(yī)院上傳的數據包沒有病人的名字，也沒有疾病的名稱，通報批評也沒有用。”上述參與青島市改革的人士說道。

廈門衛(wèi)生局采取的方式是各個擊破，先完成最大的市屬醫(yī)院的工作，形成示范效應；然后接入所有的社區(qū)服務中心；下一步接入所有部隊或學校的公立二級以上醫(yī)院；最后是社會資本的二級以上醫(yī)院再全部接入?！靶液脧B門的醫(yī)院少，歸屬單一，改革的阻力并沒有那么大。”一位當年參與改革的人士開玩笑的總結，“我們的醫(yī)院都比較聽話?！?/p>

不斷打破既有利益

行政命令強壓的改革難以持久，尤其是當改革的代價只由一方來承擔時，最終會出現“上有政策、下有對策”的局面。這在中國醫(yī)改史上，屢見不鮮。

醫(yī)院如果沒有享受到醫(yī)改帶來的好處，改革也不能持久。只有當醫(yī)院能夠享受到改革的紅利后，改革才能真正成功。

廈門市衛(wèi)生局利用數據開發(fā)應用時，起初也是和醫(yī)院“吵得夠嗆”。以“統(tǒng)一掛號系統(tǒng)”為例，當時的醫(yī)院都有自己的掛號系統(tǒng)，尤其是最好的醫(yī)院，它希望留住病人，如果今天沒有號，就讓病人等明天。統(tǒng)一掛號系統(tǒng)是將全市的門診數據統(tǒng)一起來，給病人推薦尚有號源的醫(yī)院。如果這家醫(yī)院沒有床位了，就推薦另外一家醫(yī)院，不會讓病人漫無目的地等待。衛(wèi)生局將所有醫(yī)院的掛號平臺統(tǒng)一，每個月給每一個接入掛號平臺系統(tǒng)的醫(yī)院一定的費用，大醫(yī)院一個月兩萬，小醫(yī)院幾千，然后再按照實際病人的接入量給不同醫(yī)院分配費用。

這種財務分配并不能徹底打動醫(yī)院，一些醫(yī)院起初偷偷保留一些號源和自己的掛號電話。但衛(wèi)生局的掛號平臺是20余人，三班倒24小時開放預約，醫(yī)院的掛號平臺是人工服務，只能做到白天上班時間預約。逐漸，百姓習慣了更為方便的衛(wèi)生局掛號平臺，再沒有人單獨打醫(yī)院的掛號電話。后來，醫(yī)院也發(fā)現養(yǎng)負責掛號的人員成本比較高，索性就取消了醫(yī)院內部的掛號系統(tǒng)。

在傳統(tǒng)模式下，一個機房的建設，一張卡的發(fā)放，背后都隱藏著巨大的利益分配。衛(wèi)生局在實現數據的互聯互通后，另一個比較大的舉措是建立了一個“云平臺”，把醫(yī)院的機房、公共衛(wèi)生系統(tǒng)的機房全部整合在一起，租用了中國電信的機房，進行數據的云端處理，并取消了各個醫(yī)院的機房設置。

醫(yī)院不解，怎么可以沒有自己的機房？衛(wèi)生局算了一筆賬，建立云平臺后，單純CPU省40%~50%，存儲大概省到80%。醫(yī)院發(fā)現不自建機房也降低成本，接受了這種安排。

動態(tài)的電子健康卡的設立，對利益格局的打破也是一場挑戰(zhàn)。一張卡背后的利益巨大，每個部門都恨不得自己發(fā)一張卡，所以，在全國的許多地方，一個患者去看病，手里往往有社保卡、就診卡等數張卡。當年，西部最大的一家醫(yī)院，幾家銀行搶奪它的就診卡發(fā)放權，每個病人存儲在上面的儲備金，加起來就是一大筆數額，僅利息就是不小的一筆錢，但公立醫(yī)院卻無法擁有利息。一家銀行以免費幫醫(yī)院制卡的條件，贏得了這場“戰(zhàn)爭”，醫(yī)院拿自己用不上的資源（利息），不花一分錢獲得了卡，銀行獲得了巨額利息。

但廈門市衛(wèi)生局的思維是，如果一張卡能夠解決患者的就診、支付、病歷檔案的調取，就足矣。2013年，國家衛(wèi)健委號召一進醫(yī)院，不用醫(yī)?？?，用居民健康卡，廈門市衛(wèi)生部門是反對的。他們認為根本沒有必要在已有醫(yī)?？ǖ娜巳褐性俣嗉右粡埥】悼āＴ趶B門，醫(yī)保部門2009年開始發(fā)放的居民社會保障卡就有了居民健康卡的功能，需要重新辦就診卡的是外地就醫(yī)人士，外地患者通過辦理廈門市市民健康卡就可以在各醫(yī)院使用。

2009年，“不發(fā)居民健康實體卡”的廈門，卻最早給市民建立“電子就醫(yī)身份憑證”和“電子健康檔案”。一個新生兒從第一針接種醫(yī)療開始，健康信息就開始存在于電子健康檔案中。一個居民只要在2005、2006年廈門市信息互聯互通后去就診，各種細化的就醫(yī)信息就被存儲在數據庫中了。

2017年，為了順應互聯網+醫(yī)療健康以及電子支付的需求，廈門市作為國家衛(wèi)健委的試點城市，采用二維碼技術實現醫(yī)保卡、市民健康實體卡、銀行卡的“多卡合一”，創(chuàng)新性的推進電子健康卡的落地不但減少實體卡的發(fā)卡成本，同時推進了線上支付，提高了結算效率。

“在理論上，一張身份證，一個二維碼在數據互通的基礎上，就能解決就診的全部功能，沒有必要每個部門發(fā)一張卡?！币晃粎⑴c改革的人士說道。

簡單來說，健康卡、就診卡、社?？ㄉ踔潦巧矸葑C的作用都是就醫(yī)過程中的一個可識別的ID，相當于是一把開門的鑰匙，而開啟這扇就診流程的門，一把鑰匙就夠了，不需要幾把鑰匙。這就是廈門衛(wèi)生部門強調的“只要一張卡”的邏輯。

這不意味著任何醫(yī)院可以隨意調用居民的健康檔案，如果沒有居民插卡或者掃碼這一“授權”，醫(yī)院和衛(wèi)生部門都看不到居民任何的健康數據。有的居民不愿意自己的健康數據“互聯互通”，廈門市衛(wèi)生部門采取了備案制，不愿意參與的居民可以到衛(wèi)生局備案，備案后的居民之前的就醫(yī)信息，當下就診的醫(yī)院是無法讀取的。

這種對自身部門利益的打破和放棄，是整個改革中最難復制的。以至于2010年前后，尚有“廈門模式”的叫法，但很快就因為“廈門不發(fā)健康卡”的質疑銷聲匿跡。在當時的生態(tài)下，如果一項改革，推動者以放棄自身部門的利益為代價，很少有人有推行的動力。

曙光和難題

2009年前后，廈門的一些民營醫(yī)院也開始主動要求加入信息互聯互通系統(tǒng)。因為在大部分醫(yī)院已加入系統(tǒng)的情況下，市民習慣了信息互通在掛號、就診方面的便利，不加入系統(tǒng)的醫(yī)院會讓市民感覺不便，而選擇其它醫(yī)院。

如今，不需要行政的強推，廈門的所有醫(yī)院都在信息互聯互通的大網中。醫(yī)院也嘗到了用數據開發(fā)便民應用的“甜頭”，主動參與并主導數據應用的實踐。

以兒科急診為例，居民們習慣把孩子送往最好的醫(yī)院，同時兒科疾病本身存在變癥快的特點，以至于兒科一直是最忙碌、需要患者長時間等候的科室。在互聯互通的條件下，廈門第一醫(yī)院2013年開始探索兒科智能導診系統(tǒng)，衛(wèi)健委聯合全市的兒科，開放急診數據。2017年搭建的兒科智能AI輔助診斷系統(tǒng)，基于醫(yī)療大數據，可以計算出可能的疾病，提出就診建議，幫助社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)生做出判斷。之前這部分醫(yī)生因為病人少，實踐案例不多，智能診斷的應用將大醫(yī)院的診斷標準囊括其中，客觀上完成了對基層衛(wèi)生中心人員的培訓。

廈門兒科智能導診平臺

利用數據開發(fā)便民應用，以市場的力量而不僅是行政之手推動改革，是廈門這項改革頂層設計的一部分。

之前在全國其它地方難以復制的信息化改革，現在似乎有實現的可能。因為在國家層面的頂層設計上，出現了醫(yī)療信息化改革的共識。2018年以來，衛(wèi)健委圍繞“電子病歷”、“互聯網+”、“醫(yī)聯體”提出了一系列相關政策。其中的設計思路，和多年前的“廈門模式”有諸多的相似之處。多碼融合的電子健康卡被提上日程；孫春蘭副總理提出在2020年之前，要實現區(qū)域內醫(yī)院的互聯互通。

信息互聯互通是醫(yī)改的重要基礎。如今，醫(yī)改的關鍵點慢病管理、雙向轉診，只需在系統(tǒng)中嵌入一個模塊，就可以利用數據運算而實現。

“信息化的特點是，推廣的第一步難，后面就越來越順。”廈門市衛(wèi)健委信心中心的一位人士總結。

但改革也依然存在一些難題，尤其是在醫(yī)院的檢驗結果互認層面。

病人有時會問，做過的檢查，為什么到另一家醫(yī)院還要再做一次。醫(yī)院之間檢查結果的互認能夠節(jié)約醫(yī)療資源、避免重復檢查，同時，能夠減少病人的就醫(yī)負擔。

而在實際診療過程中，互認沒有想象中那么簡單。由于醫(yī)學的特殊性，“真正能夠互認結果的情況是很有限的”，廈門市衛(wèi)健委體改處處長陳糧分析了實際醫(yī)療過程中，醫(yī)生不認可其他醫(yī)院的檢查診斷結果的幾種情況和原因：檢查結果有即時性的特點，尤其是生化指標；影像片子拍得不清晰、不全；有賴于醫(yī)師操作技術的檢查，如B超。此外，從法律角度看，主治醫(yī)師需要對自己的診療結果負法律責任，依托外院的檢查結果作為診斷依據，存在法律風險。

盡管實際的互認比例并不高，但是基于病人在各個醫(yī)院累積下來的既往病史和檢查報告，已經能夠作為醫(yī)生診療的參考依據，起到提示作用。

在一些國內頂尖的醫(yī)院信息化廠家的認識中，廈門的這些嘗試得益于持續(xù)十幾年的信息化改革，“超前且敢于創(chuàng)新”，讓人看到了打破信息化“孤島”的曙光。

來源：八點健聞（HealthInsight）???作者：王晨 吳曄婷