5月10日，一份國家衛(wèi)健委藥政司2020年工作要點(diǎn)浮出水面，文件要求，繼續(xù)推動基本藥物制度落實落地，指導(dǎo)地方開展基本制度綜合試點(diǎn)，鼓勵城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體建立統(tǒng)一用藥目錄和供應(yīng)保障機(jī)制，促進(jìn)上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接。文件特別要求，要研究修訂國家基本藥物目錄管理辦法，優(yōu)化目錄遴選調(diào)整程序，適時啟動目錄調(diào)整工作。

其中，在基藥制度落實落地方面，筆者有四方面分析。

一是鼓勵城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體內(nèi)部的用藥目錄打通，統(tǒng)一為一個目錄、一個供應(yīng)保障機(jī)制。

在用藥目錄打通方面，國家一直是按照循序漸進(jìn)的方式層級推進(jìn)。2017年4月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，特別強(qiáng)調(diào)，要實現(xiàn)區(qū)域資源共享。在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間互認(rèn)檢查檢驗結(jié)果。探索建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的藥品招標(biāo)采購、管理平臺，形成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)處方流動、藥品共享與配送機(jī)制。而根據(jù)《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)2018年衛(wèi)生計生重點(diǎn)工作任務(wù)及分工方案》（國衛(wèi)辦函〔2018〕25號）的要求，各地基層用藥取消限制已經(jīng)開始。

此次流傳的文件，要求將城市醫(yī)療集團(tuán)與縣域醫(yī)共體進(jìn)行資源整合與采購目錄統(tǒng)一，打通的是縣級以上用藥采購目錄。其實這已經(jīng)不是新鮮事物，2015年以來，很多地方（浙江、貴州、廣西、山東）等地，已經(jīng)陸續(xù)醫(yī)聯(lián)體采購的方式組織了多輪藥品集中采購，只不過是組建的名稱不一樣。此次文件的出臺，相當(dāng)于從資源整合的角度，再次強(qiáng)調(diào)、強(qiáng)化了采購目錄的規(guī)范性。

二是進(jìn)一步提升基藥在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配備、使用占比。

2019年10月11日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價工作的意見通知。逐步實現(xiàn)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級公立醫(yī)院、三級公立醫(yī)院基本藥物配備品種數(shù)量占比原則上分別不低于90%、80%、60%，推動各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成以基本藥物為主導(dǎo)的“1+X”（“1”為國家基本藥物目錄、“X”為非基本藥物，由各地根據(jù)實際確定）用藥模式，優(yōu)化和規(guī)范用藥結(jié)構(gòu)。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄遴選、采購、使用等全流程管理，推動落實“能口服不肌注、能肌注不輸液”等要求，促進(jìn)科學(xué)合理用藥。

回頭再來看和基藥招標(biāo)有關(guān)的政策，自2015年2月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)【2015】7號）以來，過去省級招標(biāo)中老的分類采購方式（按基本藥物和二三級醫(yī)院用藥分類）在各省都已經(jīng)被新的分類采購方式（按非專利藥品、專利獨(dú)家藥品、婦兒?？?急搶救/基礎(chǔ)輸液/常用低價藥品、市場短缺藥品、精麻/傳染病防治免費(fèi)藥品）取代。如今再度強(qiáng)化基藥在公立醫(yī)院的牢固地位，不難看出，有關(guān)方面對新形勢下的藥品集中招標(biāo)采購的定位，那就是“國家抓緊兩頭”：一、通過國家聯(lián)采，能夠繼續(xù)擴(kuò)大帶量采購的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，讓更多患者用上質(zhì)優(yōu)價廉的藥品。二、通過強(qiáng)化基藥地位，通盤考慮生產(chǎn)、定價、招標(biāo)、流通、配送、使用、報銷等各個環(huán)節(jié)，確?；舅幬锓€(wěn)定生產(chǎn)和充足供應(yīng)，確?；舅幬飪r格降低和質(zhì)量安全，確保對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行合理補(bǔ)償。

2020年，各省新一輪藥品帶量采購中，首先在采購目錄的制定過程中，會將新版國家基藥目錄納入已是板上釘釘！從之前的放開基層再到今天的強(qiáng)化基藥地位，可以看出有關(guān)方面思路在調(diào)整，即把過評品種價格降下來，實現(xiàn)控費(fèi)替代。把基藥地位提上去，實現(xiàn)供應(yīng)保障。

三是研究修訂國家基藥目錄管理辦法，優(yōu)化目錄遴選調(diào)整程序，適時啟動目錄調(diào)整工作。

在2018年9月國務(wù)院新聞辦公室就完善國家基本藥物制度的相關(guān)工作召開的吹風(fēng)會上，當(dāng)時國家衛(wèi)健委領(lǐng)導(dǎo)在會上指出：基本藥物目錄將實行動態(tài)調(diào)整，調(diào)整周期原則上不超過三年。

從這個要求來看，今年進(jìn)行優(yōu)化、規(guī)范相關(guān)程序，明年出臺目錄將是相對合理。

隨后，山東、內(nèi)蒙古、重慶、河南等地相繼發(fā)出通知，其中，重慶明確要求，從2018年11月1日起正式實施2018年版目錄。按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》（國辦發(fā)〔2018〕88號）要求，新版國家基本藥物目錄公布后，各地原則上不應(yīng)再有增補(bǔ)藥品。原《國家基本藥物重慶市補(bǔ)充藥物目錄》（2013年版）自2018年11月1日起自動廢止。山東則規(guī)定，自11月1日起，未納入685國基目錄的原“山東省增補(bǔ)藥物”，不再保留省集中采購平臺“基本藥物屬性” 。天津市則在《關(guān)于完善國家基本藥物制度的實施意見》征求意見稿中要求，根據(jù)國家基本藥物目錄調(diào)整情況，完善全市基本藥物目錄調(diào)整機(jī)制。新版國家基本藥物目錄公布后，天津市原則上不再制定增補(bǔ)目錄。

因為醫(yī)?？刭M(fèi)是大前提，也是政治任務(wù)。為了實現(xiàn)醫(yī)保控費(fèi)，各部委和各地相關(guān)部門也在通過以下方向努力：

1）壓價。招標(biāo)限價、帶量采購議價、專利獨(dú)家品種多方談判、還包括各種形式的二次議價，就是想盡一切辦法打壓藥品價格；

2）限制藥品使用數(shù)量，制定藥占比指標(biāo)及臨床路徑；

3）醫(yī)保支付方式，普遍采用預(yù)付制。

4）嚴(yán)厲監(jiān)管，監(jiān)管鏈條延生到醫(yī)生處方。

四、今年是藥品集中采購大年，國家基藥目錄大概率不會出臺。

用老壞的話說，目錄調(diào)整的方向應(yīng)該是整合國家基藥和省增補(bǔ)的情況，相應(yīng)縮減總目錄規(guī)模至合理程度。未來，相關(guān)部門應(yīng)理順基藥目錄、整合的城鄉(xiāng)醫(yī)保目錄和職工醫(yī)保目錄間的關(guān)系，同時注意分級診療的用藥銜接。

按照最新文件要求，預(yù)計今年的主要工作是對現(xiàn)行的基藥管理辦法進(jìn)行修訂，優(yōu)化目錄遴選程序。而且，今年是真正的藥品集中采購大年，從國家下發(fā)的相關(guān)文件要求，9月份之前，各地要高度重視藥品帶量采購，尤其是試點(diǎn)省要開展一輪。因此，從時間推進(jìn)的角度，今年出臺新版基藥目錄只會打亂各地集采節(jié)奏，因此，據(jù)筆者判斷，真正等到基藥目錄再次來臨，恐怕還是要等到2021年。

作者：青年10號