文|中國醫(yī)療保險 夢瑤

持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，探索精細化管理模式，這是健全醫(yī)保支付機制的核心，也是加強醫(yī)保、醫(yī)療聯(lián)動改革的重要手段。自國家醫(yī)保局成立以來，這項工作就被提上日程，現(xiàn)階段，改革的大方向是在現(xiàn)有總額預算制度下探索更加精細化的復合、多元支付方式，包括按疾病診斷相關分組（DRG）付費、區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）等。

國家醫(yī)保局自2018年底正式啟動按疾病診斷相關分組（DRG）付費相關工作，于2019年5月公布30個DRG付費國家試點城市名單，部署了“頂層設計、模擬測試、實際付費”三年三步走的試點總體安排，以期實現(xiàn)“制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊伍、打造一批樣板”的目標，為全面推開DRG付費打好基礎。

2020年是國家組織開展疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點的第二個年度，國家層面的頂層制度設計和地方層面的探索實踐均取得了實質性進展。在國家試點工作推進過程中，首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院（簡稱“醫(yī)保研究院”）受國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司委托，實時監(jiān)測DRG付費國家試點在各試點城市落地情況。

按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，今年各試點城市應進入“模擬測試”階段。那么，DRG付費國家試點工作推進的怎么樣了？各試點城市進度如何，是否能夠達到政策的設計目標，遇到了哪些問題？

于11月11日在武漢召開的“DRG付費國家試點城市支付改革論壇”上，醫(yī)保研究院發(fā)布了《2020年三季度疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點監(jiān)測評估報告》，包括試點城市工作進度總體情況、經(jīng)驗與亮點、主要問題和下一步工作等內容，充分發(fā)揮了對試點城市加快試點工作進度的督促作用，同時為推進DRG付費國家試點工作提供了參考和借鑒。國家DRG付費專項技術指導組專家對試點過程中存在的問題進行了技術指導與培訓。

醫(yī)保研究院應亞珍副院長在現(xiàn)場報告中指出，根據(jù)試點工作具體要求，本次監(jiān)測對30個國家試點城市的分組方案、付費標準、結算細則、配套監(jiān)管考核及指標體系等方面進行了評估。

結果顯示，截至2020年第三季度，各試點城市試點進度情況雖然存在較大差異，但與去年相比有明顯進展。整體來看，30個試點城市中，29個城市進度基本符合國家部署要求，具備了模擬運行的條件。其中7個城市在試點前已實際付費；22個城市在試點啟動后經(jīng)籌備已具備模擬運行的條件，包括試點后已實際付費的2個城市、已進入模擬運行階段的4個城市和已具備條件但還未進入模擬運行的16個城市。同時，個別試點城市的分組技術方法、結算細則還不夠完善，需要進一步調整和改進。針對試點城市在政策落地過程中所遇到的問題，概括為共性問題和個性問題兩方面。

目前來看，各試點城市進度不一，因此對于下一步工作的開展也應結合自身實際情況來安排，根據(jù)醫(yī)保研究院的監(jiān)測評估報告，當前試點城市的工作進度安排可以分為以下4種情況：

國家DRG付費專項技術指導組組長鄭杰表示，DRG付費本身是一件非常考驗醫(yī)保部門和醫(yī)療機構基礎建設的工作，想做成絕非一朝一夕能夠完成。即使國家層面已經(jīng)出臺了統(tǒng)一的技術規(guī)范和指導原則，但由于各地基礎建設情況差異較大，并且各自面臨積累多年的歷史遺留問題，因而在籌備相關工作時難免出現(xiàn)進度、水平不一的情況，屬于正?，F(xiàn)象。

從國家DRG付費專項技術指導組的角度，試點城市在籌備DRG付費試點工作的過程中，除了要關注管理機制層面的問題，還要關注分組合理性、數(shù)據(jù)質量等技術層面的細節(jié)（詳見下表）。

比如對于“與CHS-DRG分組方案（核心組）的匹配程度”這項指標，匹配程度90％以上的城市只有8個，有3個城市的匹配程度在30％以下。鄭杰表示，這說明這些城市即使分組名稱和CHS-DRG一模一樣，但是其內涵并沒有很好地匹配起來。所以醫(yī)保部門在委托信息公司開展DRG分組器建設的時候，一定要注意這種“表里不一”的問題。

小結：DRG付費改革是規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)保基金使用效率，同時進一步提升醫(yī)?？茖W化、精細化、信息化管理服務水平的重要舉措。按照DRG付費試點工作方案，明年我國將進入實質性付費階段，雖然今年受到疫情影響，部分試點城市的工作進度有所推遲，但整體來看DRG付費試點工作仍在預期范圍內穩(wěn)步推進，將能夠為我國醫(yī)療保障事業(yè)的“十四五”開一個好局。

來源：中國醫(yī)療保險