近年來，全球甲狀腺癌發(fā)病率不斷走高。甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)在越來越多人的體檢報告上，“甲狀腺癌將被剔除出重大疾病”的說法也多次在社交媒體刷屏。與此同時，對于這種“懶癌”過度診斷的風險也在持續(xù)引起關注。過度診斷意味著，一些亞臨床疾病，如果沒有通過檢測手段發(fā)現(xiàn)，并不會引起明顯的臨床癥狀。

究竟是發(fā)病率確有增加，還是過度診斷日益常見？最新一期《柳葉刀-糖尿病及內(nèi)分泌學》以封面文章的形式發(fā)表了一篇重要探討。來自美國退伍軍人事務醫(yī)學部的Louise Davies博士和來自約翰霍普金斯大學的Jenny K Hoang博士，從美國數(shù)據(jù)出發(fā)，剖析了甲狀腺癌越來越多這一現(xiàn)象背后所反映的復雜情況和潛在風險因素，以及更合適的診療方式。

大幅增加的新病例，也常見于尸檢

約15年前，一篇重磅論文在美國引發(fā)了對甲狀腺癌過度診斷的廣泛關注。《美國醫(yī)學會雜志》（JAMA）2006年發(fā)表美國1973-2002年甲狀腺癌數(shù)據(jù)，顯示2002年甲狀腺癌發(fā)病率是1973年的2.4倍，達到7.7例/10萬人；而同一時期內(nèi)，甲狀腺癌死亡率卻仍然保持低位（0.5例/10萬人），沒有明顯變化。

與此同時，論文作者還觀察到，新發(fā)病例的增加，絕大多數(shù)都是甲狀腺乳頭狀癌——這種亞型也經(jīng)常在其他原因死者的尸檢中被發(fā)現(xiàn)，而這些人生前從未被發(fā)現(xiàn)患有甲狀腺癌。這提示，亞臨床疾病檢出增加，可能正是發(fā)病率增長的原因。2016年，Journal of Clinical Oncology發(fā)表一篇薈萃分析說明了亞臨床甲狀腺癌的普遍：在其他原因死亡人群的尸檢中，甲狀腺癌發(fā)現(xiàn)率高達11.2%。

2006年JAMA文章中進一步指向過度診斷的現(xiàn)象是，1988年-2002年間來美國甲狀腺癌發(fā)病率的增幅中，87%都是＜2cm的腫瘤。1980年代以來，超聲靈敏度大幅提高。通常，體格檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性較差，而超聲、MRI和CT卻很容易檢測出非常小的甲狀腺結(jié)節(jié)。此后，一項對美國SEER（疾病監(jiān)測、流行病學和最終結(jié)局）數(shù)據(jù)庫的分析進一步驗證了CT成像數(shù)量與＜1cm的甲狀腺乳頭狀癌新病例有著強烈的線性關系。

轉(zhuǎn)而避免過度診斷和過度治療

過去十年來，醫(yī)學界已經(jīng)做出大量努力來減少對甲狀腺乳頭狀癌的過度診斷，并盡量避免過度治療。

主流的甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌指南已經(jīng)更新指出，無需對＜1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)進行活檢以評估癌癥；對于小體積腫瘤，推薦甲狀腺半切而非全切手術。放射科相關指南也提出，對于橫截面成像檢測到的甲狀腺偶發(fā)結(jié)節(jié)，減少過度檢查；建議根據(jù)外觀以及尺寸對結(jié)節(jié)進行分類以指導是否需要后續(xù)活檢。

此外，疾病命名也反映了醫(yī)學觀念的變化。2016年，國際專家組在《美國醫(yī)學會雜志-腫瘤學》發(fā)文提出將“非浸潤性包裹性濾泡型甲狀腺乳頭狀癌（encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma，EFVPTC）”更名為“具有乳頭狀癌核特征的非浸潤性濾泡性甲狀腺腫瘤（noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features, NIFTP）”。這一更名去掉了其中的“癌”字（carcinoma）——因為這種亞型的惡性可能性非常低。不久后，美國甲狀腺學會（ATA）正式提出這一建議。

甲狀腺癌病例的真實增加被忽視了嗎？

反之，也有臨床醫(yī)生擔心，近年來甲狀腺癌的發(fā)病率可能也確實有所增加，而非只是“過度診斷”帶來的增長。

2017年，JAMA一篇論文發(fā)表1974年–2013年美國甲狀腺癌數(shù)據(jù)顯示，診斷為甲狀腺乳頭狀癌時出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的情況平均每年增加2.4%。而1994年-2013年期間，遠處轉(zhuǎn)移甲狀腺乳頭狀癌的死亡率增速也達到每年2.9%。轉(zhuǎn)移階段疾病檢出率和死亡率的增加，支持甲狀腺癌確有增加的假設。

兩位專家評論指出，通常，隨著檢測手段的發(fā)展，亞臨床疾病可能會呈現(xiàn)發(fā)病率上升、死亡率下降的趨勢。但由于歸因偏倚，現(xiàn)實中就可能出現(xiàn)發(fā)病率和死亡率一致升高的現(xiàn)象。這在20世紀80、90年代美國前列腺癌篩查中也出現(xiàn)過。這一甲狀腺癌趨勢也可能反映了歸因偏見。

然而，雖然這項JAMA分析覆蓋了美國10%的患者樣本，但在確診時已有遠處轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌患者中，近20年內(nèi)只有308例死亡，這個數(shù)字非常小，不足以穩(wěn)健地反映變化趨勢。盡管如此，我們?nèi)匀徊粦p視“甲狀腺癌確實越來越多”的可能性，仍然應當繼續(xù)研究監(jiān)測甲狀腺癌的趨勢。

肥胖是甲狀腺癌的“推手”嗎？

與此同時，也有大量研究嘗試揭示甲狀腺癌的危險因素。一種越來越引起注意的假說是，肥胖率的增加推動了這一變化。今年，發(fā)表于甲狀腺領域權(quán)威期刊Thyroid的病例對照研究顯示，體重指數(shù)（BMI）較高的甲狀腺癌人群中，BRAF突變的發(fā)生率更高，這在一定程度上為“肥胖可能導致越來越多侵襲性甲狀腺癌”提供了潛在機制解釋。

文章指出，如果針對肥胖的干預有助于降低甲狀腺癌的發(fā)病率和死亡率，那將是值得公共衛(wèi)生關注的重點。盡管導致死亡的往往是更罕見的甲狀腺癌組織學亞型，比如濾泡狀和髓樣甲狀腺癌，但甲狀腺乳頭狀癌也容易復發(fā)，而且甲狀腺癌生存者通常報告癌癥對生活質(zhì)量造成了嚴重的負面影響。

前進的方向

展望甲狀腺癌研究和公共衛(wèi)生干預的后續(xù)策略，文章指出，對那些不太可能有明顯臨床影響的甲狀腺癌，應當減少過度識別和過度治療；由此，可以集中更多資源來發(fā)現(xiàn)和治療那些真正能從早期干預中受益的甲狀腺病變。

據(jù)估計，目前美國每年有數(shù)十萬人在檢出甲狀腺結(jié)節(jié)后進行穿刺活檢。在所有診斷出的甲狀腺癌中，有40%以上是小型的且局限性甲狀腺癌，臨床風險低。

未來，我們需要更好的方法來確定，究竟哪些甲狀腺結(jié)節(jié)有必要進行活檢。一些結(jié)果不確定的甲狀腺活檢經(jīng)常導致甲狀腺切除，而最終病理結(jié)果又通常是良性的。同時，我們也需要更好地識別，究竟哪些甲狀腺癌必須切除。在觀察試驗中，積極監(jiān)測低風險甲狀腺癌也是一種有效策略。2019年Thyroid發(fā)表一項對三個不同國家數(shù)據(jù)的薈萃分析顯示，對小型甲狀腺乳頭狀癌患者的5年隨訪中，只有5.3%表現(xiàn)出腫瘤生長，1.6%發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

無論如何，過去十年來，在甲狀腺癌診療手段進步的同時，過度診斷的現(xiàn)象也已經(jīng)得到了公認。持續(xù)的監(jiān)測、分析和探討，將有助于我們更好地發(fā)現(xiàn)、更合理地應對甲狀腺癌。

來源： 醫(yī)學新視點