2021年11月11日，外科學(xué)領(lǐng)域頂級(jí)期刊ANNALS OF SURGERY（IF:12.96, Ranking: 2/212 in Surgery）在線發(fā)表了北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院柯楊教授課題組題為“Minimally invasive or open esophagectomy for treatment of resectable esophagealsquamous cell carcinoma? Answer from a real-world multicenter study”的研究報(bào)告。該研究采用多中心真實(shí)世界隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，基于南、北方兩家腫瘤?？漆t(yī)院近6000例食管鱗癌根治術(shù)后患者多維度臨床大數(shù)據(jù)及長(zhǎng)達(dá)10年的生存隨訪結(jié)果，對(duì)微創(chuàng)食管切除術(shù)（Minimally Invasive Esophagectomy, MIE）與開(kāi)放食管切除術(shù)（Open Esophagectomy, OE）在長(zhǎng)期生存和術(shù)后并發(fā)癥、30/90天死亡率等重要的短期指標(biāo)等方面進(jìn)行了比較性評(píng)價(jià)，為“微創(chuàng)手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放切除術(shù)治療局部食管鱗癌的效果及安全性”這一重要臨床問(wèn)題提供了高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。該報(bào)告第一作者為該團(tuán)隊(duì)劉芳芳副研究員、楊文蕾博士以及來(lái)自于安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院及汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院合作團(tuán)隊(duì)的骨干成員，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人柯楊教授與何忠虎研究員為共同責(zé)任作者。

食管癌是我國(guó)高發(fā)腫瘤，全球超半數(shù)新發(fā)病例發(fā)生在我國(guó)。不同于西方國(guó)家以“腺癌”為主，我國(guó)90%以上的食管癌病例為鱗狀細(xì)胞癌。食管鱗癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，整體預(yù)后差，即使是分期較早的根治術(shù)后患者5年生存率也僅為40—59%。目前局部食管鱗癌的治療以食管切除術(shù)為主，術(shù)式主要有OE和MIE兩類。傳統(tǒng)的OE術(shù)式創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡等問(wèn)題不容忽視。微創(chuàng)手術(shù)起源于上世紀(jì)90年代，在多種實(shí)體瘤的外科治療領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。胃癌、結(jié)直腸癌等癌腫的臨床研究已充分顯示，在遠(yuǎn)期預(yù)后及安全性方面微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)放術(shù)齊同可比或存在一定優(yōu)勢(shì)。而對(duì)于食管癌，MIE相對(duì)于OE在有效性和安全性方面的高質(zhì)量研究卻十分匱乏，僅有的證據(jù)也多來(lái)自于西方國(guó)家高發(fā)的腺癌研究，對(duì)我國(guó)食管鱗癌臨床治療實(shí)踐的參考價(jià)值有限。

為填補(bǔ)上述空白，柯楊教授團(tuán)隊(duì)分別與河南省安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院及廣東省汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院建立“食管癌精準(zhǔn)防治研究合作聯(lián)盟”。基于兩家區(qū)域性腫瘤?？圃\療機(jī)構(gòu)，建立了“食管癌臨床患者真實(shí)世界研究隊(duì)列”。本項(xiàng)研究系統(tǒng)收集了該隊(duì)列近6000例食管鱗癌根治術(shù)后患者的多維度臨床病理與診療數(shù)據(jù)，聯(lián)合10年以上個(gè)體水平生存隨訪，通過(guò)“傾向性評(píng)分加權(quán)”等方法廣泛校正混雜因素，對(duì)兩種術(shù)式的長(zhǎng)、短期結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)比較。

分析顯示，與其他類型腫瘤的同類研究結(jié)果相似，嚴(yán)格校正混雜因素影響后MIE患者的長(zhǎng)期生存與OE整體可比，中位總生存點(diǎn)估計(jì)值體現(xiàn)一定優(yōu)勢(shì)（圖1）。在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與短期結(jié)局方面，MIE淋巴結(jié)取檢數(shù)量更多，術(shù)中輸血更少，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及全部并發(fā)癥整體發(fā)生率更低，且術(shù)后30天及90天死亡風(fēng)險(xiǎn)也更低。

圖1? 傾向性評(píng)分加權(quán)校正前后MIE與OE 的長(zhǎng)期生存比較

在后續(xù)多達(dá)56個(gè)子集中進(jìn)行的亞組分析提示，與OE相比MIE在多數(shù)亞人群中仍顯現(xiàn)長(zhǎng)期生存的點(diǎn)估計(jì)值優(yōu)勢(shì)（圖2）。而采用8種不同混雜控制方法（如傳統(tǒng)多因素回歸、傾向性評(píng)分匹配和校正等）的靈敏度分析也顯示整體研究結(jié)果高度穩(wěn)?。▓D2）。

圖2? MIE與OE 長(zhǎng)期生存的亞組分析和方法學(xué)靈敏度分析

此外，該研究還進(jìn)一步揭示“即使是在較大（≥6cm）腫瘤中，MIE也可作為首選術(shù)式”。這一結(jié)果有利于擴(kuò)大MIE的應(yīng)用患者群體，推動(dòng)現(xiàn)有國(guó)際食管癌外科治療指南的修訂與更新。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT）是目前評(píng)價(jià)臨床診療效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”研究設(shè)計(jì)，但為了最大程度獲得組間比較的“內(nèi)部效度”，RCT研究通常會(huì)對(duì)入組患者采用嚴(yán)格的篩選與精細(xì)的臨床觀察和管理，導(dǎo)致其研究結(jié)果在真實(shí)世界中的應(yīng)用效果（外部效度）存在一定的不確定性。與之相對(duì)，由于真實(shí)世界研究其可更綜合反映特定干預(yù)措施在具體醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的實(shí)際效果，近年來(lái)備受關(guān)注。然而，要充分體現(xiàn)真實(shí)世界研究的循證醫(yī)學(xué)價(jià)值，保證其研究質(zhì)量和結(jié)果可靠性與真實(shí)性，高質(zhì)量的真實(shí)世界研究必須具備兩個(gè)重要前提：一是研究樣本對(duì)真實(shí)世界的反映能力，二是對(duì)混雜因素的強(qiáng)有力控制。該項(xiàng)研究采用多中心研究設(shè)計(jì)，基于大樣本患者專病隊(duì)列開(kāi)展，隨訪時(shí)間長(zhǎng)，混雜控制全面且嚴(yán)格，樣本分層與方法學(xué)靈敏度分析系統(tǒng)深入，結(jié)果結(jié)論穩(wěn)健可靠，為這一領(lǐng)域提供了目前最高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有助于我國(guó)食管鱗癌外科治療的個(gè)體化與精準(zhǔn)化發(fā)展，具有較強(qiáng)的臨床應(yīng)用與實(shí)踐指導(dǎo)價(jià)值。

該項(xiàng)研究得到了國(guó)家科技基礎(chǔ)資源調(diào)查專項(xiàng)（2019FY101102）、國(guó)家自然科學(xué)基金（82073626）、國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（2016YFC0901404）、北京市自然科學(xué)基金（J200016、7182033）等多項(xiàng)科研基金支持。

來(lái)源： 北大腫瘤醫(yī)院