迷霧重重的本輪猴痘病毒傳播路徑，終于開(kāi)始現(xiàn)出了其中較為清晰的一支。歐洲權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《歐洲監(jiān)測(cè)》(Euro Surveillance)的最新一期發(fā)表了關(guān)于猴痘的研究特輯。一共四篇文章分別報(bào)告了5月在意大利、葡萄牙、英國(guó)和澳大利亞診斷出的猴痘病例的流行病學(xué)調(diào)查和診療過(guò)程。報(bào)告中的大部分患者都是此前與男性發(fā)生性關(guān)系的年輕男子，部分患者艾滋病毒(HIV)呈陽(yáng)性，此外，研究者首次在意大利3名猴痘患者的精液中檢測(cè)出了猴痘病毒。

截止當(dāng)?shù)貢r(shí)間6月5日，根據(jù)美國(guó)疾病與預(yù)防中心的統(tǒng)計(jì)，全球已確診的猴痘病例達(dá)到了911例，疑似76例，報(bào)告確診和疑似病例的國(guó)家達(dá)到了36個(gè)。其中英國(guó)累計(jì)確診225例，西班牙186例。6月3日，世界衛(wèi)生組織將猴痘的危險(xiǎn)程度調(diào)為“中等” 。

在此之前，雖然大部分確診病例是在男性之間發(fā)生過(guò)性關(guān)系的男性，也有分析認(rèn)為歐洲5月的兩場(chǎng)狂歡派對(duì)中大規(guī)模性行為或是本輪猴痘蔓延的主要原因，但沒(méi)有準(zhǔn)確的證據(jù)證明病毒會(huì)通過(guò)性途徑(精液或陰道分泌物)傳播。關(guān)于猴痘病毒在人與人之間的傳播途徑，世衛(wèi)組織和各國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本表述均為，“通過(guò)病變體、體液、呼吸道飛沫和污染物質(zhì)從人傳播到人”;“伴隨著性行為的長(zhǎng)時(shí)間密切接觸，而非性行為本身?！?/span>

研究者在《歐洲監(jiān)測(cè)》上稱(chēng),“考慮到全球在20世紀(jì)中后期停止天花疫苗接種，人群具有易感性，猴痘向非流行地區(qū)傳播成為了公認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前的疫情標(biāo)志著關(guān)于猴痘在歐洲流行病學(xué)的基本假設(shè)發(fā)生了變化，這對(duì)監(jiān)測(cè)和控制具有深遠(yuǎn)影響?！?/span>

意大利患者精液樣本猴痘病毒陽(yáng)性

這期《歐洲監(jiān)測(cè)》中，意大利團(tuán)隊(duì)報(bào)告了對(duì)4名意大利猴痘患者的流行病學(xué)調(diào)查和診斷信息。4名患者都是與男性發(fā)生過(guò)性關(guān)系的30多歲的成年男子，在5月的前兩周有過(guò)國(guó)外旅行史，其中3名患者參加了西班牙的一次性少數(shù)群體集會(huì)活動(dòng)，1名患者在旅行中從事了性工作。在旅途中，他們與不同的男性伴侶進(jìn)行了無(wú)安全套的性交。

同時(shí)，4名患者均有性傳播疾病感染史。其中2名患者感染艾滋病毒，接受了抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療;另外兩名接受了抗逆轉(zhuǎn)錄病毒暴露前預(yù)防。1名患者自稱(chēng)30年前接種過(guò)天花疫苗。

研究者稱(chēng)，在這4例猴痘病例研究中，有幾個(gè)問(wèn)題有待繼續(xù)觀察?！笆紫龋腥苏J(rèn)為在目前的疫情中，猴痘病毒是通過(guò)人與人之間傳播的，但據(jù)報(bào)道，這種傳播途徑在以前由病毒西非支引起的疫情中效率很低?！?/span>

“其次，4名患者的臨床表現(xiàn)似乎與現(xiàn)有文獻(xiàn)中的信息不同，患者的皮膚病變是不同步的，從單個(gè)或群集的點(diǎn)到臍丘疹伴進(jìn)行性中央潰瘍，最后是結(jié)痂。病變多位于生殖器和肛周?！?/span>

“最后，感染猴痘的個(gè)體多為男性。在此前猴痘流行的地區(qū)，大多數(shù)病例在男性中觀察到，可能與他們的狩獵行為有關(guān)，而在當(dāng)前的疫情中，大多數(shù)人是MSM(男男性行為者)，是有多個(gè)性伴侶或進(jìn)行無(wú)安全套性交的人。 ”

研究者在報(bào)告中著重指出，“從3名猴痘患者在疑似癥狀出現(xiàn)時(shí)(5-7天)提取的精液檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)，猴痘病毒DNA均呈陽(yáng)性，Ct(病毒閾值循環(huán)數(shù))范圍為27至30。3份精液樣本中檢測(cè)到的病毒DNA排除了生物樣本污染的可能。雖然這些發(fā)現(xiàn)不能被認(rèn)為是精液具有傳染性的確切證據(jù)，但它們表明了病毒的脫落，其傳播效力不能被排除。此外，患者精液中的Ct值也在其鼻咽拭子Ct值檢測(cè)值的范圍內(nèi)。”

不過(guò)研究者表示，需要考慮的是，其它許多引起病毒血癥的病毒，也可以在精液中發(fā)現(xiàn)，但卻不能作為性傳播的直接證據(jù)。這是因?yàn)?，?duì)病毒而言，血液-睪丸的屏障是不完善的，特別是在存在全身或局部炎癥的情況下，因此在病毒血癥的情況下，病毒會(huì)在男性生殖道中播撒種子。病毒可能無(wú)法在生殖道內(nèi)復(fù)制，但會(huì)持續(xù)存在。

因此，研究者說(shuō)，“本系列病例的性行為以及最初主要出現(xiàn)在肛門(mén)和生殖器區(qū)域的病變都表明，性交期間的密切接觸對(duì)病毒傳播很重要。我們需要進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估猴痘病毒在不同體液中的存在、持久性和傳染性?！?/span>

葡萄牙報(bào)告14例猴痘患者同時(shí)艾滋病毒(HIV)陽(yáng)性

葡萄牙的研究團(tuán)隊(duì)對(duì)截止5月27日、葡萄牙共確診的96例猴痘病例進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，研究者通過(guò)面對(duì)面和電話(huà)訪談獲得了所有96例病例的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、臨床表現(xiàn)和暴露信息，總共收集了27例確診病例的深度信息。

流調(diào)顯示，首批葡萄牙猴痘病例早在4月29日就出現(xiàn)癥狀。這表明猴痘病毒至少?gòu)?月初開(kāi)始在歐洲出現(xiàn)了未被發(fā)現(xiàn)的傳播，并可能輸入葡萄牙。疫情曲線還顯示了不同的病毒暴露途徑，包括在特定場(chǎng)所(如用于性接觸的桑拿浴)、在潛伏期出國(guó)(西班牙、英國(guó)和巴西)以及接觸非葡萄牙國(guó)民。大部分病例不是已確定的傳播鏈的一部分——只有1例與另一確診病例有接觸，很少有病例報(bào)告與有類(lèi)似癥狀或國(guó)外旅行史的人有過(guò)接觸。

此外，病例的年齡22—51歲(中位數(shù)33歲)。所有病例均為男性。幾乎所有病例都認(rèn)為自己是男男性行為者(MSM)，而有一例報(bào)告只與女性發(fā)生性行為。在癥狀出現(xiàn)前的21天內(nèi)，大多數(shù)病例報(bào)告曾與多名伴侶發(fā)生性關(guān)系，3人與動(dòng)物有接觸(2例與貓有接觸，1例與豬有接觸)。

圖一:葡萄牙截止5月23日的前41例病例流調(diào)示意圖。1例為已知病例的密接，8例訪問(wèn)過(guò)涉事高危場(chǎng)所，4例在潛伏期內(nèi)有旅行史，其它感染路徑不明，通過(guò)診所篩查癥狀確診?；颊咦畛Ｒ?jiàn)的癥狀為皰疹(14例)、腹股溝淋巴結(jié)腫大(14例)、發(fā)熱(13例)、生殖器潰瘍(6例)。共有14例病例感染艾滋病毒。截至2022年5月27日，沒(méi)有死亡登記。1例中年病例報(bào)告曾接種過(guò)天花疫苗。研究者表示，“這次暴發(fā)的猴痘的臨床表現(xiàn)不典型，病變開(kāi)始于生殖器區(qū)域而不是面部，跟蹤接觸者一直很困難，因?yàn)楹艽笠徊糠植±c多個(gè)或匿名性伴侶發(fā)生性關(guān)系?！?/span>

葡萄牙研究者強(qiáng)調(diào)，雖然猴痘是人畜共患病，但已有研究表明，猴痘病毒對(duì)人類(lèi)宿主的遺傳適應(yīng)性在不斷增強(qiáng)，人際傳播的可能性增強(qiáng)。因此，相關(guān)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有必要展開(kāi)進(jìn)一步防范措施，“針對(duì)生活在葡萄牙的性少數(shù)人群，開(kāi)展早期風(fēng)險(xiǎn)溝通和有針對(duì)性的預(yù)防措施，并仔細(xì)考慮確保采用非污名化的方法。此外，最重要的是提高醫(yī)護(hù)人員的意識(shí)，發(fā)現(xiàn)疑似病例?！?/span>

研究者說(shuō)，“雖然猴痘病毒被歸類(lèi)為中度傳播，但需要對(duì)來(lái)自葡萄牙和其他歐洲國(guó)家的猴痘病毒分離株進(jìn)行進(jìn)一步的遺傳特征分析，以闡明這次暴發(fā)病毒的起源和疾病動(dòng)態(tài)?！?/span>

猴痘在英國(guó)的社區(qū)傳播，區(qū)分為三次獨(dú)立事件

根據(jù)英國(guó)研究者的報(bào)告，此次在英國(guó)的猴痘暴發(fā)分為三種不同的事件。首先是5月7日確診的首例，這是從猴痘流行國(guó)尼日利亞輸入的孤立病例。在確定的116名密切接觸者(包括醫(yī)護(hù)人員)中，在21天的隨訪期結(jié)束時(shí)，沒(méi)有人出現(xiàn)猴痘感染。

其次是在5月12日發(fā)現(xiàn)的一個(gè)單獨(dú)的家庭群集。該群集中的第一個(gè)病例于4月17日出現(xiàn)癥狀。其沒(méi)有猴痘流行國(guó)家的旅行經(jīng)歷，無(wú)法確定感染源。截至5月25日，與該家庭集群有聯(lián)系的98名密切接觸者(包括衛(wèi)生保健工作者)均未出現(xiàn)猴痘感染。

最后是5月16日英格蘭報(bào)告的4例新確診的猴痘感染病例?；颊邽槌赡昴行?年齡≥18歲)。這些新病例與以前的病例沒(méi)有已知的聯(lián)系，也沒(méi)有去過(guò)有猴痘風(fēng)險(xiǎn)的國(guó)家。其中兩人是性伴侶。

截至2022年5月25日，英國(guó)已有86例實(shí)驗(yàn)室確診感染猴痘病毒。該報(bào)告描述了截至2022年5月25日英國(guó)確診病例的現(xiàn)有數(shù)據(jù)。

其中82例確診病例與3號(hào)事件有關(guān)，與第一個(gè)旅行相關(guān)病例(事件1)和家庭聚集性病例(事件2)均無(wú)關(guān)聯(lián)。在與事件3相關(guān)的病例中，有79例提供了性別信息——都是男性。其中，66例(83%)為同性戀、或雙性戀、或其他與男性發(fā)生性關(guān)系的男性(GBMSM)。有16例病例的性取向/性行為未知?；颊叩闹形荒挲g為38歲。在癥狀出現(xiàn)前的21天內(nèi)，有18例報(bào)告曾到非洲以外的多個(gè)國(guó)家旅行。性健康史已確定為與群體場(chǎng)所性行為、私人性派對(duì)和約會(huì)應(yīng)用程序的使用有關(guān)。

圖二:淺藍(lán)色方塊代表事件1相關(guān)病例,黃色方塊代表事件2相關(guān)病例,深藍(lán)色方塊代表事件3相關(guān)病例這三次獨(dú)立事件中，患者的密切接觸者也出現(xiàn)了顯著的不同。與事件1和2有關(guān)的病例接觸者，主要是與該旅行相關(guān)病例同機(jī)的乘客，或在患者被確認(rèn)為疑似猴痘病例之前接觸過(guò)的醫(yī)護(hù)人員。相比之下，事件3中的許多聯(lián)系人都在社區(qū)中。事件3中每個(gè)確診病例報(bào)告的社區(qū)、家庭或性接觸者數(shù)目的中位數(shù)為4人，最大值為25人。在事件3中，共有356名社區(qū)接觸者被確定，其中包括83名家庭(23%)、78名性接觸(22%)、89名朋友/共享空間(25%)、82名工作場(chǎng)所(23%)和24名社區(qū)醫(yī)療保健(7%)。

“在某些情況下，由于群體性行為等情況，很難確定性接觸的真實(shí)數(shù)量。在第3次事件中報(bào)告的78名性接觸者中，只有28%報(bào)告了姓名或聯(lián)系方式。一些病例拒絕分享他們性接觸的個(gè)人細(xì)節(jié)，或者報(bào)告了多次匿名性接觸。這無(wú)疑對(duì)公共衛(wèi)生行動(dòng)和計(jì)算提出了挑戰(zhàn)。”研究者稱(chēng)。

“這是英國(guó)首次報(bào)告的猴痘持續(xù)傳播，而根據(jù)目前大多數(shù)國(guó)家的病例報(bào)告，男男性行為在新病例中占比過(guò)高，這表明病毒通過(guò)密切接觸(包括性網(wǎng)絡(luò))實(shí)現(xiàn)了人與人之間的傳播。

最后研究者指出，“我們的目標(biāo)仍然應(yīng)該是消除猴痘病毒，但要在公共衛(wèi)生方面取得成功，需要國(guó)際社會(huì)的協(xié)同努力:這包括查明病例及其接觸者。讓社區(qū)參與病例發(fā)現(xiàn)和預(yù)防工作。此外，由于在追蹤性網(wǎng)絡(luò)中的密切接觸者方面的挑戰(zhàn)，公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和溝通將至關(guān)重要。如果我們不能在全球快速地實(shí)現(xiàn)疫情控制，那么就必須擴(kuò)大常規(guī)檢測(cè)的能力，并考慮替代接種疫苗方法，包括接觸前接種和對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)較高的人擴(kuò)大疫苗的接種?！?/span>