肺癌作為我國“第一大”惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率長期占據(jù)諸多惡性腫瘤前列。外科手術(shù)是治療肺癌的重要手段之一，在既往的肺癌手術(shù)中，為消除潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶或降低肺癌轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生會對患者進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。與此同時，不必要的淋巴結(jié)清掃，有時反而會對患者造成危害。

日前，復(fù)旦大學(xué)肺癌研究中心主任、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科主任陳海泉教授團(tuán)隊(duì)，在國際上率先開展的一項(xiàng)“肺癌選擇性淋巴結(jié)清掃前瞻性臨床試驗(yàn)”公布研究成果，系統(tǒng)評估可手術(shù)肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷準(zhǔn)確性，在國際上首次提出一個具備可操作性的選擇性淋巴結(jié)清掃策略，相關(guān)判斷準(zhǔn)確率高達(dá)100%。這意味著肺癌淋巴結(jié)清掃“因人而異”的選擇標(biāo)準(zhǔn)將有據(jù)可依，相關(guān)研究已在腫瘤學(xué)頂級期刊《胸部腫瘤學(xué)》在線發(fā)表。

非必要清掃增加患者風(fēng)險(xiǎn)

隨著肺癌篩查的普及，當(dāng)前肺癌的疾病譜發(fā)生了很大的改變，越來越多的早期肺癌被診斷出來。然而，目前國內(nèi)外指南仍然推薦對所有的肺癌患者進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或采樣，但這樣的治療策略事實(shí)上對很大一部分早期肺癌患者來說是“過度治療”，不提高生存，反而帶來不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。

“縱隔淋巴結(jié)是肺癌局部轉(zhuǎn)移的最常見部位，系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃是肺癌根治術(shù)的重要組成部分?！标惡Ｈf，“然而，系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃只能提高部分患者的生存，對于沒有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，系統(tǒng)性清掃并不能提高生存，反而會增加乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥?！?/p>

此外，淋巴結(jié)也是人體重要的免疫組織。特別是在當(dāng)今免疫治療受到廣泛關(guān)注的時代，不斷有基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)對機(jī)體抗腫瘤免疫發(fā)揮著重要作用。

陳海泉認(rèn)為，不必要的淋巴結(jié)清掃，不僅無益，反而有害。

但如何準(zhǔn)確評估肺癌患者，盡量少清掃或不清掃淋巴結(jié)，進(jìn)而減少手術(shù)創(chuàng)傷是臨床急需解決的重要問題。然而，通過術(shù)前影像學(xué)手段，包括胸部CT甚至PET/CT都無法精確地診斷縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。

淋巴結(jié)清掃應(yīng)“因人而異”

哪些肺癌患者能從縱隔淋巴結(jié)清掃中獲益？如何避免不需要的淋巴結(jié)清掃，降低患者手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)？

過去十余年里，陳海泉教授團(tuán)隊(duì)通過系列回顧性研究，致力于尋找縱隔淋巴結(jié)陰性狀態(tài)的可靠預(yù)測指標(biāo)，系列研究先后發(fā)表在《胸心血管外科雜志》《胸外科年鑒》等期刊。

2018年，陳海泉在“切口微創(chuàng)”（微創(chuàng)手術(shù)1.0）和“器官微創(chuàng)”（微創(chuàng)手術(shù)2.0）的基礎(chǔ)上，首次提出“微創(chuàng)手術(shù)3.0”的理念，以全面微創(chuàng)手術(shù)治療的思想為指導(dǎo)，開始了讓肺癌患者在更小創(chuàng)傷同時獲得更好的治療效果的探索。

“‘微創(chuàng)手術(shù)3.0’理念中的‘器官微創(chuàng)’指的就是盡可能地‘少切肺’并‘保留正常淋巴結(jié)’。”陳海泉說。

基于既往系列研究成果，陳海泉團(tuán)隊(duì)總結(jié)出6條淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，并根據(jù)不同情況提出相應(yīng)的選擇性淋巴結(jié)清掃策略。

“比如，影像表現(xiàn)為實(shí)性成分比例（CTR）≤0.5的磨玻璃成分為主型肺癌沒有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無需行縱隔淋巴結(jié)清掃；術(shù)中冰凍診斷為原位腺癌/微浸潤腺癌/貼壁亞型肺腺癌的患者沒有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無需行縱隔淋巴結(jié)清掃；腫瘤位于肺上葉尖段的患者無需行下縱隔淋巴結(jié)清掃。”陳海泉說，“此外，腫瘤位于肺上葉，且肺門淋巴結(jié)陰性，無臟層胸膜侵犯，無需行下縱隔淋巴結(jié)清掃；腫瘤位于左下肺背段，且肺門淋巴結(jié)陰性，無需行4L組淋巴結(jié)清掃；腫瘤位于左下肺基底段，且肺門淋巴結(jié)陰性，無需行上縱隔淋巴結(jié)清掃?！?/p>

首個清掃標(biāo)準(zhǔn)出爐

醫(yī)生在決定是否進(jìn)行肺癌淋巴結(jié)清掃時，通常是在手術(shù)中，其中貼壁亞型肺腺癌、肺門淋巴結(jié)陰性狀態(tài)以及臟層胸膜侵犯與否必須通過術(shù)中冰凍病理診斷。

“因此，必須開展前瞻性臨床試驗(yàn)，才能將這一選擇性淋巴結(jié)清掃策略更為有效的應(yīng)用于臨床實(shí)踐當(dāng)中?！标惡Ｈf。

為驗(yàn)證“微創(chuàng)3.0”理念中總結(jié)出的6條標(biāo)準(zhǔn)，從2019年開始，陳海泉牽頭聯(lián)合國內(nèi)多家中心，開展了一項(xiàng)“評估基于腫瘤部位、磨玻璃成分及術(shù)中冰凍病理的選擇性縱隔淋巴結(jié)清掃方案對周圍型臨床浸潤性非小細(xì)胞肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷準(zhǔn)確性的多中心前瞻性探索性臨床研究”。

該研究最終入組720例患者，上述6條判斷淋巴結(jié)陰性狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)均達(dá)到100%的準(zhǔn)確率。此外，陳海泉授團(tuán)隊(duì)根據(jù)術(shù)前影像特征結(jié)合術(shù)中病理診斷，提出了一個具備可操作性的選擇性淋巴結(jié)清掃策略。

“該研究是國內(nèi)外迄今為止發(fā)表的第一篇肺癌選擇性淋巴結(jié)清掃前瞻性臨床試驗(yàn)，為肺癌患者接受選擇性淋巴結(jié)清掃提供了重要證據(jù)支持?！标惡Ｈ硎荆斑@意味‘微創(chuàng)3.0’治療理念取得了又一項(xiàng)臨床實(shí)踐進(jìn)步！”

“研究者通過一種簡明、優(yōu)雅、易于理解且非常有用的方法，總結(jié)了他們的臨床應(yīng)用策略。”《胸部腫瘤學(xué)》雜志審稿專家給予該研究高度評價(jià)，“祝賀他們的出色工作?！?/p>

相關(guān)論文信息：https://doi.org/10.1016/j.jtho.2023.02.010

來源：《胸部腫瘤學(xué)》