10月10日，國家醫(yī)保局發(fā)布公告，將17種抗癌藥納入國家醫(yī)保目錄乙類范圍。國家醫(yī)保局解讀稱，此舉“切實(shí)降低患者用藥負(fù)擔(dān)”。與此同時(shí)，一位接近國家醫(yī)保局的醫(yī)保專家告訴健康點(diǎn)，即便新上市的高值抗癌藥還未擠上基本醫(yī)保目錄的“獨(dú)木橋”，商業(yè)健康保險(xiǎn)可自行建立目錄，對(duì)目錄內(nèi)藥品也進(jìn)行談判。

隨著免疫腫瘤治療等創(chuàng)新藥登陸中國，支付工具的創(chuàng)新顯得尤為重要。健康點(diǎn)了解到，深圳案例顯得更為特別，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)之間走上了“第三條道路”。深圳市人力資源和社會(huì)保障部（簡(jiǎn)稱深圳市人社局）的重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，已經(jīng)推行3年有余，覆蓋全市過半人口。借助廣大參保人構(gòu)成的保險(xiǎn)“大數(shù)效應(yīng)”，重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)用每年每人不過百元的投保金額，獲得重大疾病最高近百萬的賠付金額，探索了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病補(bǔ)充保險(xiǎn)（俗稱“第三醫(yī)?！保┑摹吧钲谀Ｊ健?。

為癌癥患者減負(fù)

專家呼吁多方共付機(jī)制

從事內(nèi)科學(xué)血液學(xué)專業(yè)的臨床和研究工作超過40年、瑞金醫(yī)院的終身教授沈志祥直言：“隨著國外創(chuàng)新藥加速進(jìn)入中國市場(chǎng)，經(jīng)濟(jì)問題是當(dāng)前中國腫瘤病人最大的問題?！庇貌黄鹂拱┧?，將嚴(yán)重影響患者預(yù)后。反之，由于用上了最新款抗腫瘤藥，幾名患者都獲得了生存期明顯的延續(xù)。

在國家衛(wèi)生計(jì)生委中國人口宣傳教育中心指導(dǎo)下，在百時(shí)美施貴寶的戰(zhàn)略支持下，財(cái)新健康點(diǎn)、中國抗癌協(xié)會(huì)康復(fù)會(huì)聯(lián)合發(fā)起的《中國腫瘤患者服務(wù)升級(jí)研究報(bào)告》顯示，“經(jīng)濟(jì)壓力大”是受訪者在診療階段面臨的最大困難。受訪者披露，腫瘤患者在疾病診療過程中，除去醫(yī)保報(bào)銷以外的總自付費(fèi)用，平均值仍達(dá)到14萬元，是家庭可支配收入1.75倍。

《中國腫瘤患者服務(wù)升級(jí)研究報(bào)告》書封及其相關(guān)合作單位

但是，光靠醫(yī)保仍然無法完全為癌癥患者減負(fù)。沈志祥舉例說，某款抗癌藥納入醫(yī)保之后，估計(jì)還有超過20%華東地區(qū)的農(nóng)村居民用不起，更不用說西北地區(qū)了。尤其是最新研發(fā)上市的藥物，納入醫(yī)保需要一定的時(shí)間，那么在此之前，這筆費(fèi)用仍然需要病人自行支付?！?/p>

沈志祥痛心地說：”無力自付醫(yī)藥費(fèi)，很多病人便放棄了治療。我們最大的希望便是各方面共同努力，使我們中國的癌癥病人，能夠用得起新藥、好藥，使得他們的生命不斷的延長?！?/p>

今年6月7日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布了《2018中國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展指數(shù)報(bào)告》。大部分受訪者透露，主要通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)與自籌資金應(yīng)對(duì)家庭重大疾病費(fèi)用支出，商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率不足10%?；踞t(yī)保只能”保基本“，商業(yè)健康險(xiǎn)的覆蓋度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠——有沒有第三種解決方案？

重疾補(bǔ)充險(xiǎn)柔性覆蓋

深圳參保率最高

深圳市由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病補(bǔ)充保險(xiǎn)（俗稱”第三醫(yī)?！埃┑哪Ｊ?，浮出書面。

在這一背景下，為進(jìn)一步保障重特大疾病患者，減輕其醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，2015年至今，在重特大疾病治療中，江蘇、浙江、山東青島、廣東深圳等省市紛紛出臺(tái)了對(duì)必需的高值藥品進(jìn)行報(bào)銷的補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷制度。這種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度由政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，大都通過激活醫(yī)保個(gè)人賬戶中的沉淀資金，對(duì)參保人進(jìn)行大病保障。

其中，以深圳市的重疾補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱重疾補(bǔ)充險(xiǎn)）的覆蓋率最高。

2015年4-10月間，深圳市陸續(xù)制定出臺(tái)《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》及其相關(guān)配套文件。這一全國創(chuàng)新的深圳補(bǔ)充重疾保險(xiǎn)模式，用每位參保市民每年不超過30元的保費(fèi)換取了兩項(xiàng)主要保障措施：一是住院醫(yī)療費(fèi)用”二次報(bào)銷“，且超額部分報(bào)銷七成，上不封頂。

二是占內(nèi)科治療費(fèi)用大頭的特藥費(fèi)用。在同一社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，被保險(xiǎn)人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用，由承辦機(jī)構(gòu)支付70%，支付金額最高不超過15萬元。目前共11個(gè)重疾藥品納入《藥品目錄》，其中包括治療肺癌、乳腺癌、腸癌、白血病等多個(gè)癌種的基本醫(yī)保目錄外高值藥品。

為了在起步期提高覆蓋率，深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”用制度柔性覆蓋全市參保人“。一位曾供職于深圳市人力資源保障局信息中心的前醫(yī)保官員告訴健康點(diǎn)，深圳市補(bǔ)充重疾保險(xiǎn)采用的是默認(rèn)參保制度。由深圳市人社局通過短信，向醫(yī)保個(gè)人賬戶符合統(tǒng)一劃扣參保條件且在社保系統(tǒng)登記了準(zhǔn)確手機(jī)號(hào)碼的參保人告知相關(guān)事宜。如果符合劃扣條件的參保人不主動(dòng)回復(fù)短信或者登陸社保個(gè)人網(wǎng)頁進(jìn)行相關(guān)操作，則視為同意參加年度重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)。

客觀上，這一政策大大提升了深圳補(bǔ)充重疾保險(xiǎn)的參保率。”‘深圳模式’在加大對(duì)癌癥等重大疾病保障的過程中，實(shí)現(xiàn)了政府不花錢，群眾花一點(diǎn)錢，藥企讓利一點(diǎn)錢，保險(xiǎn)公司承擔(dān)執(zhí)行成本?！耙晃粎⑴c重疾補(bǔ)充險(xiǎn)經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司人士告訴健康點(diǎn)。2018年起，重疾補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)方式拓展為通過團(tuán)體、個(gè)人賬戶劃扣、個(gè)人自費(fèi)等三種方式。

在這一過程中雙方也是”各取所需“：社保部門一方面約束商業(yè)保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)、利潤率水平，一方面在不明顯增加參保人個(gè)人保費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，針對(duì)性地解決困難人員的就醫(yī)負(fù)擔(dān)問題。而商業(yè)保險(xiǎn)公司也希望積極參與政府背景的醫(yī)保項(xiàng)目，為將來開發(fā)健康險(xiǎn)新品種獲得信息。

數(shù)字說明問題。深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)自2015年11月正式實(shí)施以來，參保人數(shù)穩(wěn)步上升。目前已經(jīng)從2015-2016醫(yī)保年度參保486萬人上升到2017-2018醫(yī)保年度參保625萬人。而如此之高的參保率也更符合保險(xiǎn)的”大數(shù)法則“，降低了賠付風(fēng)險(xiǎn)。

長期從事醫(yī)療保險(xiǎn)理論和實(shí)踐研究的深圳市社保局副局長沈華亮告訴健康點(diǎn)，與其他地區(qū)相比，深圳推廣重疾險(xiǎn)具有多個(gè)優(yōu)勢(shì)：一是深圳作為國內(nèi)一線城市，參保人基數(shù)較大，達(dá)到600多萬，共濟(jì)互助能力很強(qiáng)，每人每年保費(fèi)得以降低到30元以內(nèi)，參保人的積極性高。二是深圳城市人口偏于年輕，老齡化率低，患有重疾的概率較低，賠付率得到控制。

基本醫(yī)保&補(bǔ)充醫(yī)保：

癌癥等大病需要”精準(zhǔn)保障“

2015年，時(shí)年5歲的深圳女孩鄧蘿祈（化名）被確診為白血病，后轉(zhuǎn)診深圳市外醫(yī)院進(jìn)行骨髓移植術(shù)治療，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)高達(dá)158.7萬元。由于參加了深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，得以在個(gè)人自負(fù)的106萬元內(nèi)獲得了73.4萬元的賠付。鄧蘿祈也成為重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度在深圳建立三年來獲賠最多的投保人。

鄧蘿祈的例子是不幸的，也是幸運(yùn)的。中國幅員遼闊，不同地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平也極不平衡，各地民眾的醫(yī)療需求也有較大的差異，已超出了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障能力。上述保險(xiǎn)人士認(rèn)為，只有幫助參保人正確區(qū)分基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，才能堅(jiān)守基本醫(yī)療保險(xiǎn)”?；尽V覆蓋“的原則，同時(shí)讓患者小額自費(fèi)投保，避免患者浪費(fèi)醫(yī)療資源等道德風(fēng)險(xiǎn)。

沈華亮就提出，隨著基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高限額的提高，如果地方補(bǔ)充醫(yī)保的保障范圍依然限于基本醫(yī)?！比夸洝胺秶鷥?nèi)，那么地方補(bǔ)充醫(yī)保的保障功能就會(huì)逐步萎縮。從現(xiàn)實(shí)來看，高值抗癌藥等特殊藥品未能及時(shí)納入基本醫(yī)保目錄，導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人負(fù)擔(dān)過重。

而且，由于國家版基本醫(yī)保目錄調(diào)整非常復(fù)雜，工作繁重，調(diào)整周期也較長，建立地方補(bǔ)充醫(yī)保制度就顯得很有必要。對(duì)納入地方重特大疾病藥品的目錄可以實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。沈華亮就建議，國家將這些藥品納入地方補(bǔ)充醫(yī)保目錄的自主權(quán)下放給統(tǒng)籌地區(qū)。

近年來，精準(zhǔn)醫(yī)療、精準(zhǔn)扶貧提上議事日程，社保部門如何實(shí)現(xiàn)沈華亮建言的”精準(zhǔn)保障“？深圳就曾通過與藥品供應(yīng)商談判，將五種高值抗癌藥納入地方補(bǔ)充醫(yī)保藥品目錄。

部分典型地區(qū)的特藥補(bǔ)償方案，圖表來源：《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》

類似做法在四川成都也有跡可循，成都醫(yī)保部門于2016 年 7 月啟動(dòng)了重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的建立工作，歷經(jīng)兩個(gè)半月組織完成了藥品談判工作，產(chǎn)生了重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的談判結(jié)果。其中，治療腫瘤（包括血液?。┑陌邢蛩幖{入14個(gè)，腫瘤化療藥納入4個(gè)，這也讓成都市的參保居民能在國家醫(yī)保目錄調(diào)整前，更早地用上新藥特藥。

來源：健康點(diǎn)healthpoint

作者：湯晨