引言

2019年12月以來，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)多起病毒性肺炎病例，經(jīng)相關(guān)病毒分型檢測，2020年1月7日，實驗室檢出一種新型冠狀病毒，1月10日完成了病原核酸檢測，1月12日，世界衛(wèi)生組織正式將造成武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒命名為“2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)”。同時，世界衛(wèi)生組織于同日發(fā)布了針對疑似新型冠狀病毒感染造成嚴重急性呼吸道感染的臨床處置指南。作為WHO發(fā)布的2019年版MERS冠狀病毒感染造成嚴重急性呼吸道感染臨床處置指南的姊妹篇，本指南是針對2019新型冠狀病毒指南的 第一版。

本指南意在臨床醫(yī)生處理疑似新型冠狀病毒感染造成嚴重急性呼吸道感染（SARI）的成人或兒童患者時提供建議， 本指南并非替代臨床判斷或?qū)＜乙庖?，而是為強化臨床處理提供最新的指導。提供的最佳醫(yī)療實踐措施中包括感染預(yù)防與控制（IPC）及對重癥病患的最佳的支持都是基本的應(yīng)對策略。

要點如下：

2. 立即實施正確的感染預(yù)防與控制措施（IPC）

3. 早期支持治療與監(jiān)控

4. 采集臨床標本用于實驗室診斷

5. 處理低氧性呼吸衰竭及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

6. 膿毒性休克的管理

7. 并發(fā)癥的預(yù)防

8. 特異性的抗新型冠狀病毒（nCoV）治療

9. 妊娠患者的特別注意事項

說明：

? 該干預(yù)措施是有益的（強烈建議）或目前最佳的實踐方案

× 該干預(yù)措施被認為是有害的

！ 該干預(yù)措施可能對某些患者有益（有條件的推薦），或者在考慮此干預(yù)措施時要小心

1?表1：SARI患者（疑似nCoV）的定義

表2：nCoV感染相關(guān)的臨床綜合征

2?立即實施正確的感染預(yù)防與控制措施（IPC）

IPC非常重要，應(yīng)該在患者進入醫(yī)院（尤其是急診科）的時間點就啟動。標準預(yù)防應(yīng)該始終常規(guī)被應(yīng)用在醫(yī)療機構(gòu)的所有區(qū)域。標準預(yù)防包括：手衛(wèi)生；使用個人防護設(shè)備（PPE）的應(yīng)用以避免直接接觸患者血液、體液、分泌物以及不完整的皮膚等）；還包括預(yù)防針刺傷或者切割傷、醫(yī)療廢物處理、設(shè)備的清潔和消毒以及環(huán)境的清潔。

表3： 立即實施正確的感染預(yù)防與控制措施（IPC）

3?早期支持治療與監(jiān)控

?立即對SARI和呼吸窘迫，低氧血癥或休克的患者進行補氧治療。

備注：以5 L / min的速度開始氧療并滴定流速，以達到非懷孕成年患者SpO2≥90％和懷孕患者SpO2≥92-95％的目標氧飽和度。嚴重的呼吸窘迫，中心性發(fā)紺，休克，昏迷或抽搐）應(yīng)在復(fù)蘇過程中接受氧療使得SpO2≥94％，其他人群達SpO2≥90％。同時，對SARI患者進行照護的所有診療區(qū)域均應(yīng)配備脈搏血氧儀，可運行的供氧系統(tǒng)以及一次性使用的氧氣輸送接口（鼻插管，簡易面罩和帶儲物袋的口罩）。處理nCoV感染患者的受污染的氧氣接口時，應(yīng)做好接觸預(yù)防措施。

?若SARI患者無休克證據(jù)，則使用保守的輸液治療。

備注：SARI患者應(yīng)謹慎使用靜脈輸液，因為激進的補液治療，尤其是在機械通氣有限的情況下可能會使氧合惡化。

?對SARI患者，給予經(jīng)驗性抗菌藥物以治療所有可能的病原體。對于膿毒癥患者，應(yīng)在初次患者評估后一小時內(nèi)給予抗菌藥物。

備注：盡管患者可能疑似有nCoV感染，但應(yīng)在診斷為膿毒癥一小時內(nèi)給予適當?shù)慕?jīng)驗性抗菌藥物。經(jīng)驗性抗生素治療應(yīng)基于臨床診斷（包括當?shù)亓餍胁W，藥敏數(shù)據(jù)以及治療指南等）。若有地方性流行病學史或其他感染相關(guān)的危險因素（包括出行史或接觸動物流感病毒）時，經(jīng)驗療法應(yīng)包括一種神經(jīng)氨酸酶抑制劑以治療流感。經(jīng)驗療法應(yīng)根據(jù)微生物學結(jié)果和臨床判斷進行降階梯。

×除非特殊原因，否則請勿在臨床試驗之外常規(guī)給予全身性皮質(zhì)類固醇激素治療病毒性肺炎或ARDS。

備注：對SARS患者進行的皮質(zhì)類固醇激素的觀察性研究的系統(tǒng)評價未發(fā)現(xiàn)生存益處和可能的危害（無血管壞死，精神癥狀，糖尿病和病毒清除延遲等）。對流感的觀察性研究的系統(tǒng)評價顯示應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素患者死亡率和繼發(fā)感染的風險更高，但由于適應(yīng)癥的混雜，該循證醫(yī)學證據(jù)被判定為較低。隨后的研究通過調(diào)整隨時間變化的混雜因素解決了這一局限性，結(jié)果顯示皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用對流感患者死亡率無影響。最近一項針對接受糖皮質(zhì)激素治療的MERS患者的研究發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)類固醇對死亡率沒有影響，但延遲了下呼吸道（LRT）的MERS-CoV病毒清除。由于缺乏有效性和可能的危害，除非特殊原因，否則應(yīng)避免常規(guī)皮質(zhì)類固醇使用。關(guān)于膿毒癥患者如何使用皮質(zhì)類固醇，具體可見第6節(jié)。

?密切監(jiān)測SARI患者是否出現(xiàn)癥狀惡化的跡象，例如快速進展性呼吸衰竭和膿毒癥，并立即采取支持干預(yù)措施。

備注：對于出現(xiàn)嚴重nCoV表現(xiàn)的患者，及時、有效和安全的支持療法是治療的基石。

?在了解患者的合并疾病后，針對性制定治療方法并評估預(yù)后。 和患者及其家人有效溝通。

備注：在SARI的重癥監(jiān)護診治期間，應(yīng)確定應(yīng)繼續(xù)使用何種慢性療法以及應(yīng)暫時停用何種療法。與患者和家人進行積極溝通，并提供患者的治療和預(yù)后信息。了解患者對維持生命的干預(yù)措施的看法和傾向性。

4?采集臨床標本用于實驗室診斷

?最好在抗菌治療之前收集血培養(yǎng)標本以判斷引起細菌性肺炎和膿毒癥的病原體。勿為收集血培養(yǎng)標本而延遲抗菌治療 。

?同時收集上呼吸道（upper respiratory tract，URT，包括鼻咽和口咽）和下呼吸道（lower respiratory tract，LRT，包括痰、氣管內(nèi)吸出物或支氣管肺泡灌洗液）的標本，通過RT-PCR進行nCoV檢測。在下呼吸道樣本易于獲得的情況下（例如機械通氣的患者，臨床醫(yī)生可以選擇僅收集下呼吸道樣本）。

?僅在無法使用RT-PCR時才建議使用血清學進行診斷。

備注：使用適當?shù)腜PE進行標本收集（注意URT標本的液滴和接觸預(yù)防措施，以及LRT標本的空氣預(yù)防措施）。收集URT樣品時，使用病毒采樣棉簽（無菌滌綸或人造絲，而不是棉花）和病毒運輸介質(zhì)。不要從鼻孔或扁桃體上采樣。對于懷疑患有nCoV的患者，特別是患有肺炎或嚴重疾病的患者，單個URT樣本不能排除診斷，建議增加URT和LRT樣本。LRT（相對于URT）樣本更可能呈陽性，且如4.1所述，在下呼吸道樣本易于獲得的情況下（例如機械通氣的患者），臨床醫(yī)生可以選擇僅收集下呼吸道樣本)。

備注：目前在SARS和MERS病例中發(fā)現(xiàn)了與其他呼吸道病毒感染的雙重感染。因此我們需要對所有可疑病例進行詳細的微生物學研究。URT和LRT標本均可測試其他呼吸道病毒，例如甲型和乙型流感（包括人畜共患的甲型流感），呼吸道合胞病毒，副流感病毒，鼻病毒，腺病毒，腸病毒（例如EVD68），人間質(zhì)肺病毒和地方性人類冠狀病毒（例如HKU1，OC43，NL63和229E）。LRT標本還可以檢測細菌等病原體，包括軍團菌等。

?在確診nCoV感染的住院患者中，應(yīng)重復(fù)收集的URT和LRT樣本以證實病毒清除。標本的采集頻率取決于當?shù)厍闆r，但應(yīng)至少每2-4天收集一次。直到患者出現(xiàn)兩個連續(xù)的至少間隔24小時的陰性結(jié)果（若同時收集URT和LRT樣本，需均為陰性），可以看作是臨床康復(fù)。若當?shù)氐母腥究刂拼胧┮笤谌コw沫預(yù)防措施之前獲得兩個陰性結(jié)果，則可以每天多次收集標本。

5?處理低氧性呼吸衰竭及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

備注：

即使通過面罩和儲氧氧氣袋吸氧（流速為10-15 L / min，通常是維持袋膨脹所需的最小流量; FiO2 0.60-0.95），患者仍出現(xiàn)持續(xù)呼吸次數(shù)增加和低氧血壓。ARDS中的低氧血癥性呼吸衰竭通常是由于肺內(nèi)通氣-灌注不匹配或分流所致，通常需要機械通氣。

！高流量鼻導管氧吸氧（HFNO）或無創(chuàng)通氣（NIV）僅應(yīng)用于特定的低氧血癥性呼吸衰竭。MERS患者使用NIV的治療失敗率高，接受HFNO和NIV治療的患者應(yīng)該密切監(jiān)測是否出臨床惡化的情況。

備注1：HFNO系統(tǒng)可以提供60 L/min的氣流和高達1.0的FiO2；兒科設(shè)備通常最多只能設(shè)置15L/min，許多兒童需要成人的設(shè)備才能提供足夠的流量。與標準氧氣療法相比，HFNO減少了插管的需要。高碳酸血癥（阻塞性肺疾病加重，心源性肺水腫的加重）、血流動力學不穩(wěn)定、多器官功能衰竭或精神狀態(tài)異常通常不應(yīng)接受HFNO，盡管最新數(shù)據(jù)表明，HFNO對于輕度中度和無惡化高碳酸血癥的患者可能是安全的。接受HFNO的患者應(yīng)進行密切監(jiān)視，并由有經(jīng)驗的能夠氣管插管的人員進行護理，以防患者在短時間（約1小時）后出現(xiàn)急劇惡化或沒有改善。關(guān)于HFNO的循證指南尚不存在，有關(guān)HFNO在MERS患者中的研究有限。

備注2：NIV指南不推薦用于低氧血癥性呼吸衰竭（除心源性肺水腫和術(shù)后呼吸衰竭）或病毒性疾病大流行（指對SARS和大流行性流感的研究）。NIV相關(guān)的風險包括插管延遲，潮氣量大和傷害性經(jīng)肺壓。有限的數(shù)據(jù)表明MERS患者接受NIV治療失敗率高。接受NIV的患者應(yīng)密切監(jiān)測，并由經(jīng)驗豐富的人員，如果患者在短時間（約1小時）后嚴重惡化或無法改善，可以進行氣管插管。血液動力學不穩(wěn)定，多器官功能衰竭或精神狀態(tài)異常的患者不應(yīng)接受NIV。

備注3：最近發(fā)表的文獻表明，具有良好接口適配性的較新的HFNO和NIV系統(tǒng)不會產(chǎn)生廣泛的影響呼出空氣的擴散，因此應(yīng)該具有較低的空中傳播風險。

?氣管內(nèi)插管應(yīng)由經(jīng)過培訓的，經(jīng)驗豐富的人員進行，并預(yù)防空氣傳播。

備注：ARDS患者，特別是幼兒、肥胖或懷孕的患者，可能會在插管過程中氧飽和度迅速下降。通過帶儲氧袋的面罩，袋閥面罩，HFNO或NIV，用100％FiO2預(yù)充氧5分鐘。經(jīng)氣道評估后如果沒有插管困難的跡象，可以快速插管是合適的。

本節(jié)中的以下建議適用于ARDS機械通氣患者。有針對成年人，針對兒童的共識和推薦。

?使用較低的潮氣量（預(yù)計體重4–8 ml / kg預(yù)測體重，PBW）和較低的吸氣量進行機械通氣壓力（平臺壓力<30 cmH2O）。

備注：這是ARDS患者臨床指南中的強烈建議，也建議用于不符合ARDS標準的又敗血癥引起的呼吸衰竭。最初的潮氣量為6 ml / kg PBW。如果發(fā)生不良反應(yīng)（例如，不同步，pH <7.15），則允許使用潮氣量高達8 ml / kg PBW。如果滿足pH目標為7.30-7.45，可以允許高碳酸血癥?？梢允褂煤粑鼨C規(guī)程?？赡苄枰褂蒙疃孺?zhèn)靜劑來控制呼吸驅(qū)動并達到潮氣量目標。盡管較高的驅(qū)動壓力（平臺壓-PEEP），相比高潮氣量或高平臺壓，與ARDS的死亡率更相關(guān)。目前尚無針對驅(qū)動壓力的通氣策略的RCT研究。

?對于重度ARDS的患者，建議每天進行>12小時的通氣。

備注：強烈建議對患有嚴重ARDS的成人和兒童患者使用俯臥通氣，但需要足夠的人力資源和專業(yè)知識才能安全地執(zhí)行工作。

?對沒有組織灌注不足的ARDS患者使用保守的液體管理策略。

備注：這是一個強有力的指導建議；主要作用是縮短通氣時間。

！在中度或重度ARDS患者中，建議使用較高的PEEP而不是較低的PEEP。

！對于中度重度ARDS（PaO2 / FiO2 <150）的患者，持續(xù)輸注神經(jīng)肌肉阻滯藥物不應(yīng)常規(guī)使用。

備注：一項試驗發(fā)現(xiàn)，該策略可改善重度ARDS（PaO2 / FiO2 <150）患者的生存率，而不會引起明顯虛弱，但是最近一項較大的試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，將神經(jīng)肌肉阻滯與高PEEP策略結(jié)合使用與沒有神經(jīng)肌肉阻滯的輕度鎮(zhèn)靜策略相比，它與改善生存率無關(guān)。在某些情況下，仍可考慮對ARDS患者連續(xù)使用神經(jīng)肌肉阻滯：使用鎮(zhèn)靜藥物后仍有人機抵抗者，使潮氣量限制無法達標；或難治性低氧血癥或高碳酸血癥。

！在可以獲得體外生命支持（ECLS）專業(yè)知識的情況中，對肺部保護性通氣后仍有反復(fù)低氧血癥的患者可以進行轉(zhuǎn)診。

備注：最近的指南未對ARDS患者的ECLS提出任何建議。一項關(guān)于ARDS患者應(yīng)用ECLS的RCT研究提前終止，因為研究發(fā)現(xiàn)ECLS和標準的醫(yī)療處置（包括俯臥位和使用神經(jīng)肌肉阻滯）相比60天死亡率的主要結(jié)局無統(tǒng)計學差異。然而，ECLS可以降低死亡的組合結(jié)局的風險，事后該RCT研究的綜合貝葉斯綜合風險相關(guān)分析表明：在一系列先前的假設(shè)下，ECLS很有可能降低死亡率。在一項隊列研究中，MERS-CoV感染，ECLS與常規(guī)治療相比可降低死亡率。懷疑患有新型冠狀病毒（nCoV）感染時，僅在具有收治足夠案例的專業(yè)中心保證其專業(yè)知識的情況下，可以對于nCoV患者應(yīng)用所需的IPC措施。

X 避免斷開患者與呼吸機的連接，否則會導致PEEP消失和肺不張。使用直插式導管進行

氣管抽吸并在需要斷開連接時夾住氣管導管（例如，轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)運呼吸機）。

6?膿毒性休克的管理

?在成年人膿毒性休克中進行復(fù)蘇時，應(yīng)在前3小時內(nèi)給成年人至少注入30 ml/kg等滲晶體。對兒童膿毒性休克中進行液體復(fù)蘇時，快速推注劑量為20 ml/ kg，在急救時劑量為40-60 ml / kg。

X 前1小時請勿使用低滲晶體，淀粉或明膠進行復(fù)蘇。

！液體復(fù)蘇可能導致容量超負荷，包括呼吸衰竭。如果對液體負荷無反應(yīng)，且出現(xiàn)容量超負荷的體征（例如，頸靜脈擴張，聽診時有爆裂音，影像學提示肺水腫或出現(xiàn)兒童肝腫大），需要減少或中斷輸液。該步驟在機械通氣不可用的情況下尤其重要。當在資源有限的情況下，可以使用其他補液方案。

備注：晶體包括生理鹽水和林格氏乳酸鹽。確定是否需要額外的液體推注（250-1000 ml 成人或兒童10-20 ml / kg），取決于臨床反應(yīng)和改善灌注指標。灌注目標包括MAP（> 65 mmHg或適合兒童年齡的目標），尿量（成人> 0.5 ml / kg / hr，兒童1 ml / kg / hr）和皮膚花斑、毛細血管再充盈、意識水平和乳酸的改善。根據(jù)當?shù)氐馁Y源情況和經(jīng)驗，在初步液體復(fù)蘇后，考慮容量反應(yīng)的動態(tài)指數(shù)來指導后續(xù)的液體輸注。方法包括被動抬腿，連續(xù)搏動量測量，收縮壓的動態(tài)變化，脈壓和下腔靜脈寬度，機械通氣過程中胸腔內(nèi)壓力變化對容量的影響。與晶體相比，淀粉與死亡和急性腎損傷的風險增加有關(guān)。明膠的作用效果不詳，且價格高于晶體液。低滲溶液（相對于等滲溶液）在增加血管內(nèi)容量的方面效果較差。拯救膿毒癥運動建議如果患者需要大量晶體液時，可以考慮使用白蛋白進行液體復(fù)蘇，但是基于低質(zhì)量的證據(jù)的一定條件下的推薦。

?在液體復(fù)蘇后仍存在休克，應(yīng)使用升壓藥。初始血壓目標是MAP成人≥65 mmHg或適合兒童年齡的目標。

！如果沒條件放置中央靜脈導管，可以通過外周靜脈輸注升壓藥，但要使用大靜脈并緊密監(jiān)測滲出和局部組織壞死的跡象。如果發(fā)生滲出，停止輸液。血管加壓劑也可以通過骨內(nèi)針給藥。

！如果盡管通過補液和血管升壓藥達到了MAP指標，但仍存在灌注不良和心臟功能障礙的跡象，考慮強心藥物如多巴酚丁胺。

備注：升壓藥（如去甲腎上腺素、腎上腺素、血管加壓素和多巴胺）通過中心靜脈和嚴格控速給藥是最安全的，但也可以通過外周靜脈和骨髓內(nèi)安全使用。經(jīng)常監(jiān)測血壓，并將升壓藥滴定至維持灌注和維持血壓所需的最小劑量以防止副作用。去甲腎上腺素被認為是成年患者的一線藥物；可以加用腎上腺素或血管加壓素來達到MAP目標。由于存在快速性心律失常的風險，選擇在快速性心律失常低風險或者有心動過緩的患者中使用多巴胺。對于冷休克的兒童（較常見），腎上腺素被認為是一線藥物，而去甲腎上腺素考慮用于熱休克（較少見）的患者。

目前尚無RCT將多巴酚丁胺與安慰劑進行臨床比較。

7?并發(fā)癥的預(yù)防

應(yīng)用下列干預(yù)措施（表3）以預(yù)防重癥相關(guān)的并發(fā)癥。這些干預(yù)措施是基于膿毒癥指南或其他有高質(zhì)量證據(jù)等級指南的可行建議。

表3：預(yù)防并發(fā)癥

8?特異性的抗新型冠狀病毒（抗nCOV）治療

！目前沒有來自RCT研究的證據(jù)支持特異的抗新型冠狀病毒治療疑似或確診病例。

?未獲批的治療方案僅能在倫理委員會批準的臨床研究或Monitored Emergency Use of Unregistered Interventions Framework （MEURI）中可采用，且需要進行嚴密的監(jiān)測。

https://www.who.int/ethics/publications/infectious-disease-outbreaks/en/

?臨床手冊可以在下面獲得，SPRINT-SARI https://isaric.tghn.org/sprint-sari/ 和WHO-ISARIC版本https://isaric.tghn.org/protocols/severe-acute-respiratory-infection-data-tools/. 關(guān)于其他問題聯(lián)系oubreak@who.int

9?妊娠患者的特別注意事項

?對于疑似或確診新型冠狀病毒的孕婦需要按上述推薦方案治療，同時兼顧考慮妊娠的生理性因素。

?在使用探索性治療方案時，需按個體利弊分析，基于母親潛在的獲益和胎兒的安全性，并咨詢產(chǎn)科專家和倫理委員會

?緊急分娩和終止妊娠的決定基于多個因素：孕齡、母親的狀況、胎兒的穩(wěn)定性。必須咨詢產(chǎn)科、新生兒科和ICU的專家（視母親情況）。

參考文獻：

[1]World Health Organization: Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance.

來源：華山感染