隨著中國(guó)醫(yī)生集團(tuán)的市場(chǎng)發(fā)展遇到瓶頸，紛紛進(jìn)入線下開設(shè)實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有關(guān)醫(yī)生集團(tuán)是否能成為一個(gè)商業(yè)模式的討論也告一段落。雖然醫(yī)生集團(tuán)在中國(guó)并沒(méi)有合適的土壤，但即使在美國(guó)這樣的醫(yī)生流動(dòng)高度市場(chǎng)化的國(guó)家，近年來(lái)大量醫(yī)生放棄了自由執(zhí)業(yè)，醫(yī)生集團(tuán)也放棄了獨(dú)立的機(jī)構(gòu)定位，轉(zhuǎn)為選擇成為大型醫(yī)院的附屬。

根據(jù)獨(dú)立咨詢機(jī)構(gòu)Avalere Health和the Physicians Advisory Institute (PAI)在近日發(fā)布的報(bào)告，美國(guó)醫(yī)院控制的醫(yī)生集團(tuán)從2012年的35700家上升到2018年初的80000家，被醫(yī)院雇傭的醫(yī)生集團(tuán)占全國(guó)醫(yī)生集團(tuán)的比例從14%上升到31%，醫(yī)院雇傭醫(yī)師數(shù)量占總醫(yī)師的數(shù)量從2012年的25%上升到2018年初的44%。

從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，缺乏體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值的市場(chǎng)是中國(guó)自由執(zhí)業(yè)最大的挑戰(zhàn)。中國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的矛盾點(diǎn)在于，出10元掛號(hào)費(fèi)的醫(yī)院擁有300元門診的機(jī)構(gòu)無(wú)法提供的職稱、科研等機(jī)會(huì)，這些是醫(yī)生的技術(shù)能力獲取、品牌，科研能力以及灰色收入的根本。因此人才并不流向服務(wù)價(jià)格高的地方，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的市場(chǎng)也就根本不存在。

美國(guó)并不存在中國(guó)的困境，但在醫(yī)療控費(fèi)的壓力下，美國(guó)醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)越發(fā)困難。由于小型組織和支付方議價(jià)能力差，在價(jià)值醫(yī)療的推動(dòng)下，很多自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生面臨支付方賠付金額持續(xù)減少的困境。而且小型醫(yī)生執(zhí)業(yè)組織所面臨的行政成本也非常高昂，還要增加類似電子病歷系統(tǒng)這樣的開支。在控費(fèi)加強(qiáng)的背景下，自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱，在收入減少而開支并不能降低甚至還要上升的情況下，生存壓力越來(lái)越大。

另一方面，隨著價(jià)值醫(yī)療的考核日益嚴(yán)格，大醫(yī)院的院內(nèi)服務(wù)受到很大的沖擊，不得不將觸角延伸到院外以獲得新的增長(zhǎng)點(diǎn)，加大了對(duì)門診醫(yī)生的招聘力度。利用自身的用戶體量，大醫(yī)院在與支付方的談判上要比小型組織有話語(yǔ)權(quán)。醫(yī)院的門診業(yè)務(wù)和商業(yè)保險(xiǎn)的結(jié)算是按照醫(yī)院住院收費(fèi)的67%來(lái)折算的，這比醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的門診價(jià)格要高很多。因此，大醫(yī)院能開出較高的薪水，自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生很容易被吸引。面對(duì)自身發(fā)展的受限和大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門診業(yè)務(wù)的爭(zhēng)奪，小型醫(yī)生執(zhí)業(yè)組織紛紛投入到與醫(yī)院整合的發(fā)展路徑。這推動(dòng)了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的數(shù)量大大減少并推動(dòng)醫(yī)院的規(guī)模進(jìn)一步擴(kuò)大。

從美國(guó)的市場(chǎng)趨勢(shì)可以看出，支付方加強(qiáng)控費(fèi)對(duì)自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生不利。這主要是大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抵御風(fēng)險(xiǎn)能力強(qiáng)，與支付方的議價(jià)能力強(qiáng)，而自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生明顯不具備這些優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然，大型的醫(yī)生組織仍然具有一定的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。但大型醫(yī)生組織仍然加大了與醫(yī)院的合并，這是因?yàn)槊媾R支付方的高壓，尤其是價(jià)值醫(yī)療對(duì)治療效果的考核，醫(yī)生收入的不確定性越來(lái)越強(qiáng)。為了加強(qiáng)自身與保險(xiǎn)公司的價(jià)格談判能力，醫(yī)生組織也更愿意與醫(yī)院進(jìn)行合并。

從這份報(bào)告來(lái)看，在中西部和東北部這兩個(gè)美國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院集中的地區(qū)，醫(yī)生和醫(yī)生集團(tuán)被醫(yī)院雇傭的比例遠(yuǎn)高于全國(guó)，特別是在梅奧和克里夫蘭等大醫(yī)院集中的中西部地區(qū)。中西部的醫(yī)生受雇傭比例達(dá)到55%，醫(yī)生集團(tuán)的受雇傭比例是38%，東北部則分別達(dá)到46%和32%。因此，越是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中的地區(qū)，自由執(zhí)業(yè)的難度就越高，各方整合的需求也越大。

當(dāng)然，目前醫(yī)院門診的高昂收費(fèi)引發(fā)了聯(lián)邦政府醫(yī)保的調(diào)整，根據(jù)CMS的建議，聯(lián)邦醫(yī)保對(duì)醫(yī)院門診的賠付將與單體門診機(jī)構(gòu)的價(jià)格一致，但由于美國(guó)醫(yī)院的反對(duì)，這一舉措還未實(shí)施，商保目前也還未跟進(jìn)這一舉措。因此，美國(guó)醫(yī)生流向醫(yī)院的趨勢(shì)仍將繼續(xù)，但隨著支付方面臨的壓力越來(lái)越大，尤其是政府醫(yī)保的強(qiáng)勢(shì)談判能力，美國(guó)醫(yī)院門診市場(chǎng)將面臨調(diào)整，最終影響醫(yī)生流入醫(yī)院的趨勢(shì)。

就中國(guó)市場(chǎng)來(lái)看，三級(jí)醫(yī)院一樣正成為醫(yī)生流入的主要選擇。根據(jù)衛(wèi)健委2018年的統(tǒng)計(jì)年鑒，無(wú)論是公立還是民營(yíng)，三級(jí)醫(yī)院門診量和住院量均快速增長(zhǎng)，特別是醫(yī)師數(shù)量持續(xù)向大醫(yī)院集中，這加大了人才的虹吸效應(yīng)。2013年，三級(jí)醫(yī)院占所有醫(yī)院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的比例為40%，2017年上升到45%。

因此，優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源對(duì)醫(yī)生的吸引是一個(gè)共通的現(xiàn)象，這對(duì)支付方形成了較大的壓力，如何在確保醫(yī)療質(zhì)量和可及性的前提下控制醫(yī)療成本，將成為支付方下來(lái)主要的挑戰(zhàn)。

來(lái)源： 村夫日記LatitudeHealth