唐華團隊在手術(shù)中。圖片來源：上海長征醫(yī)院

縱隔包括心臟、食管、氣管、胸導(dǎo)管等結(jié)構(gòu)，以及淋巴組織、結(jié)締脂肪組織等相關(guān)結(jié)構(gòu)，一直以來都是腫瘤的好發(fā)部位。

2024年3月上旬，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科副主任醫(yī)師劉洪濤參加了由上海長征醫(yī)院胸外科舉辦的首屆“2024年免開胸充氣縱隔鏡食管切除技術(shù)學(xué)習(xí)班”，培訓(xùn)結(jié)束后，他在新華醫(yī)院迅速開展了兩例免開胸充氣縱隔鏡食管手術(shù)，不同的是，他按照長征醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師唐華的方式，完成了新華醫(yī)院史上首次單孔充氣縱隔鏡聯(lián)合單孔腹腔鏡食管切除重建手術(shù)。

近日，劉洪濤告訴澎湃科技，“培訓(xùn)前，我已經(jīng)摸索開展了兩臺充氣縱隔鏡食管切除手術(shù)，均取得了成功。培訓(xùn)后，我結(jié)合自身的經(jīng)驗對唐華教授的手術(shù)步驟和流程做了自己的改進。手術(shù)的成功給了我很大信心?！?/p>

安徽省阜陽市人民醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師胡守軍也參加了上述學(xué)習(xí)班，他說：“我們?nèi)チ?個人，相當(dāng)于一個小團隊。可能4月我們就會請相關(guān)專家來指導(dǎo)我院的第一臺這個手術(shù)?！?/p>

免開胸充氣縱隔鏡食管切除術(shù)，被主要用于食管癌的手術(shù)治療。但它并非該病種主流術(shù)式，傳統(tǒng)的食管癌手術(shù)往往需“借道”胸腔，雖然現(xiàn)在已進入微創(chuàng)時代，但仍以胸腔鏡+腹腔鏡的全腔鏡食管切除術(shù)以及機器人輔助的食管微創(chuàng)手術(shù)為典型代表，手術(shù)切口分布在胸腹兩野或頸胸腹三野。

上海長征醫(yī)院唐華醫(yī)生團隊主推的單孔充氣縱隔鏡聯(lián)合單孔腹腔鏡食管切除重建手術(shù)，簡單來講，是一項“縮野又縮孔”的進階版術(shù)式?！拔覀儼杨i胸腹三野變成了頸腹兩野，原來腹腔要打五個洞，現(xiàn)在減為兩個洞。從傳統(tǒng)腔鏡的頸胸腹三野11孔手術(shù)縮減為頸腹兩野4孔手術(shù)?！?/p>

澎湃科技向多位胸外科醫(yī)生求教得知，免開胸充氣縱隔鏡手術(shù)不需要胸部開切口，減輕了患者術(shù)后疼痛，能基本保留胸膜腔的完整性，對于心肺功能差、既往有胸膜疾病的病人來說無疑是更好的選擇，讓原先因心肺功能差、胸膜廣泛致密粘連等無法耐受進胸失去手術(shù)機會的患者得以得到手術(shù)治療的機會，而且大大減少了術(shù)后疼痛、心肺功能不全等并發(fā)癥。

但凡事皆有利弊。這項新術(shù)式對操作者的技術(shù)要求極高，對相關(guān)醫(yī)療器械的要求更高。這也正是它“曲高和寡”的主要原因。

“一個新術(shù)式從它的第一例臨床實踐到最后被廣泛推廣，一般需要5-10年的周期，我們團隊從2017年6月開始做第一臺手術(shù)，至今大概做了100多例。對這個術(shù)式來說，可能需要10年‘爬坡’，而對一個醫(yī)生來說，可能需要200例實戰(zhàn)的‘爬坡’，才能達到熟練程度?！碧迫A說道。

一項從日本引進的術(shù)式

從解剖學(xué)上來講，食管位于后縱隔，緊鄰心臟、氣管、主動脈等重要臟器。故傳統(tǒng)的食管手術(shù)，均不敢“單槍匹馬、孤軍深入”，自頸部切口挑戰(zhàn)食管游離，而是“借道”胸腔來完成食管切除和淋巴結(jié)清掃。這樣做的目的，是讓醫(yī)生視野“開闊”，手術(shù)操作可以“游刃有余”。但是，這樣做不可避免地增加了創(chuàng)傷，無論是傳統(tǒng)開放手術(shù)還是經(jīng)胸腔的微創(chuàng)手術(shù)，都有可能增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險，尤其對于這些心肺功能不佳、全胸腔粘連的患者。

據(jù)媒體報道，2015年，中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院大外科主任兼胸心外科主任曹慶東在世界頂級胸外科雜志ATS上，看到日本京都府立醫(yī)科大學(xué)食管外科專家滕原教授發(fā)表的文章，提出不開胸行食管癌根治術(shù)。這讓曹慶東對食管癌手術(shù)治療有了新想法。

經(jīng)過兩個多月的努力，曹慶東飛到日本，向騰原教授學(xué)習(xí)這項術(shù)式。彼時，單孔充氣式縱隔腔鏡技術(shù)在日本早已成為社會主流認(rèn)可的手術(shù)方案。

2016年3月，曹慶東選擇臨床分期為I期的早期食管癌患者，開始臨床實踐，首次對I型呼衰的食管癌患者，進行了單孔充氣式縱隔腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)。唐華醫(yī)生團隊就是從曹慶東醫(yī)生后來舉辦的學(xué)習(xí)班上習(xí)得這一術(shù)式，并結(jié)合臨床實踐作出改良。

在唐華看來，傳統(tǒng)的食管癌根治手術(shù)需要在頸部、胸部、腹部作3處切口，在胸部完成食管游離，在腹部完成管狀胃的制作，最終在頸部完成食管——管狀胃的吻合，創(chuàng)傷較大，“食管手術(shù)不像肺部手術(shù)，切了就切了，食管還得重建，相當(dāng)于房子推倒后再建，本身創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多?！?/p>

據(jù)媒體報道，2022年，《腫瘤外科學(xué)雜志》刊登了唐華團隊對于該術(shù)式治療食管癌的中長期療效。研究發(fā)現(xiàn)，充氣縱隔鏡技術(shù)用于治療食管癌的療效與傳統(tǒng)胸腔鏡技術(shù)相當(dāng)，具有恢復(fù)更快、心肺部并發(fā)癥更少的優(yōu)勢。

考驗：螺螄殼里的道場

據(jù)上述幾位醫(yī)生介紹，目前業(yè)界對這個新術(shù)式最大的爭議，主要有三：一是操作空間狹小，對醫(yī)生技術(shù)是極大考驗；二是淋巴結(jié)清掃是否能夠完全；三是醫(yī)療器械的迭代是否能夠跟上。

醫(yī)生為什么要給自己找“坑”？唐華以過往肺葉切除手術(shù)為例，“以前也是要在胸腔打五個洞，后來單孔微創(chuàng)開始流行，一開始也是反對聲一片，質(zhì)疑淋巴結(jié)清掃能否干凈，之后隨著醫(yī)生們一個個自己過了技術(shù)門檻，就不存在質(zhì)疑了。而且術(shù)后患者恢復(fù)情況的數(shù)據(jù)擺在那里，創(chuàng)口小，確實對患者恢復(fù)有利嘛?！?/p>

但對醫(yī)生來說，確實是考驗，以腹部5孔縮至2孔為例，原來5個孔要處理的內(nèi)容，現(xiàn)在只能通過2個孔去做掉，“對醫(yī)生來講，肯定是5個孔的視野好，暴露充分，而且，單孔作業(yè)，器械容易打架?！碧迫A實話實說。

也因此，醫(yī)療器械也得跟著改進。比如，醫(yī)用鉗得從單個關(guān)節(jié)優(yōu)化成雙關(guān)節(jié)，原來32、36厘米長的器械得做到45厘米，“變雙關(guān)節(jié)鉗子，中間一段保持不動，后面一段正好可以卡住口子，器械變長之后，醫(yī)生雙手之間的空間變大，這樣才不會打架。”對一個新術(shù)式，唐華認(rèn)為辦法總會比難題多。

現(xiàn)實操作中遇到的問題當(dāng)然不止這些，比如，為了防止術(shù)中漏氣，日本專家發(fā)明了一個密封蓋，但這個蓋子很貴，合下來得8000元左右，這顯然不符合中國國情，怎么辦？唐華他們就用一種醫(yī)用手套代替，也能做到防止漏氣的效果。據(jù)唐華介紹，目前全國有不少醫(yī)院都在用這個方法。

唐華醫(yī)生在手術(shù)中。圖片來源：上海長征醫(yī)院

胡守軍在參加培訓(xùn)期間，現(xiàn)場觀摩了唐華他們的手術(shù)，他發(fā)現(xiàn)，“他們用了一個日本奧林巴斯產(chǎn)的軟鏡，這種軟鏡對于普通外科醫(yī)生，沒經(jīng)過培訓(xùn)上手很有難度，因為它遇到阻力，鏡頭方向會變，但因為縱隔空間又小又深，醫(yī)生需要一個很小很細(xì)的鏡子，才能留出更多的空間，且軟鏡鏡面不會模糊。傳統(tǒng)的5毫米胸腔鏡已經(jīng)不合適了，但國內(nèi)有條件能用上的醫(yī)院還是有限?！?/p>

至于淋巴結(jié)清掃是否完全的疑慮，唐華回應(yīng)道：“這個新術(shù)式是傳統(tǒng)術(shù)式的一個補充，如果有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，自然不會選擇這個術(shù)式，目前也是在早期食管癌患者或合并心肺功能差、不具備胸腔鏡手術(shù)指征的患者中推行?！?/p>

“很多人質(zhì)疑是因為畏難，接受新事物總要有一個過程?！痹谔迫A看來，年輕醫(yī)生緊跟術(shù)式潮流是沒有選擇的選擇，否則就沒有出路，而對一個科室來說，“不去開展新技術(shù)，慢慢就會落后，比如，微創(chuàng)技術(shù)你沒跟上，那就落后了。要找準(zhǔn)方向，找到自己的特色，科室才會慢慢帶上來?！?/p>

來源：澎湃新聞