近四十年來(lái)，中國(guó)醫(yī)院數(shù)量規(guī)模擴(kuò)張較快，從1975年的7654個(gè)增加到2016年的29140個(gè)，2011年以來(lái)我國(guó)醫(yī)院數(shù)量增長(zhǎng)速度較快，均在5%左右；而2008年則出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。相比較美國(guó)，從1975年7156個(gè)到2016年5534個(gè)，中國(guó)醫(yī)院數(shù)量越來(lái)越多，且醫(yī)院規(guī)模越來(lái)越大，而美國(guó)醫(yī)院數(shù)量減少，規(guī)模越來(lái)越小，這是為什么？

美國(guó)醫(yī)院總體規(guī)模回顧和預(yù)測(cè)的文章，一起來(lái)探討一下美國(guó)醫(yī)院發(fā)展的前世今生。

數(shù)字是抽象的，現(xiàn)實(shí)是具體的

根據(jù)美國(guó)不同權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的信息，制作了下列圖表：

從1975年到2016年，在美國(guó)總?cè)丝谠鲩L(zhǎng)了50%，65歲以上人口（醫(yī)療服務(wù)高需人群）增長(zhǎng)了127% 的大環(huán)境下，美國(guó)醫(yī)院數(shù)量下降了23%，病床數(shù)量下降了39%。 平均每個(gè)醫(yī)院的床位數(shù)從204.8張縮減為161.7張。 每千人所擁有的病床數(shù)從6.8張下降到了2.8張，而同期美國(guó)人的預(yù)期壽命從72.6歲延長(zhǎng)為78.7歲！

從1975年到2014年，美國(guó)醫(yī)院住院次數(shù)下降了4%，平均住院周期從11.4天減少為6.1天；門(mén)診（含急診）量增加了215%。

簡(jiǎn)言之，過(guò)去四十年，美國(guó)的人口，尤其是老年人口顯著增加，預(yù)期壽命延長(zhǎng)了，對(duì)自己健康要求越來(lái)越高了，但醫(yī)院數(shù)目卻在減少，醫(yī)院規(guī)模（病床數(shù)）在變小。 為什么？

歸納起來(lái)，有五大原因：

1）診治技術(shù)和藥物的快速發(fā)展；2）醫(yī)保杠桿強(qiáng)有力的導(dǎo)向和調(diào)控；3）臨床實(shí)踐的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化； 4）第三方替代醫(yī)療機(jī)構(gòu)的崛起和壯大; 5）患者就醫(yī)習(xí)慣的改變。

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首先過(guò)去四十年醫(yī)學(xué)發(fā)展突飛猛進(jìn)。在診斷方面，上世紀(jì)七八十年代，CT掃描和核磁共振成像誕生并運(yùn)用于臨床，后來(lái)又出現(xiàn)了人類(lèi)基因測(cè)序； 在治療方面，有癌癥患者的基因靶向治療，直線粒子加速器，艾滋病和癌癥的雞尾酒療法，預(yù)防治療心血管疾病的他汀類(lèi)藥物以及經(jīng)皮冠脈介入（PCI），冠脈支架，人工心臟，髖膝關(guān)節(jié)置換，機(jī)器人協(xié)助的微創(chuàng)手術(shù)等被普遍應(yīng)用在臨床上。 這些新的診治技術(shù)和藥物使得臨床診斷更準(zhǔn)確，治療效果更好，大幅度減少了患者去醫(yī)院就診和住院的需求。

在美國(guó)醫(yī)院變小變少的過(guò)程中，醫(yī)保所起的作用比起技術(shù)和藥物有過(guò)之而無(wú)不及，這也解釋了為什么國(guó)內(nèi)這么多年來(lái)在經(jīng)歷幾乎相同的技術(shù)和藥物進(jìn)步時(shí)，醫(yī)院卻變大變多。

美國(guó)慘烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和難以承受的醫(yī)療開(kāi)支迫使醫(yī)保機(jī)構(gòu)從以往被動(dòng)的“付費(fèi)和服務(wù)”轉(zhuǎn)型為主動(dòng)的“導(dǎo)向和調(diào)控”。

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過(guò)去四十年，HMO（健康維護(hù)組織）廣泛被政府和商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用。

HMO從本質(zhì)上改變了美國(guó)長(zhǎng)期奉行的對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院“按服務(wù)量付費(fèi)”的機(jī)制，轉(zhuǎn)為按人頭或其他與服務(wù)價(jià)值捆綁的付費(fèi)形式。

收入相對(duì)封頂并和服務(wù)量脫鉤，促使醫(yī)生和醫(yī)生集團(tuán)不斷尋求醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)成本的最佳平衡點(diǎn)，千方百計(jì)地降低支出。 南加州醫(yī)生集團(tuán)加聯(lián)醫(yī)療網(wǎng)（Allied Pacific IPA ）就是一個(gè)很好的例子。 加聯(lián)醫(yī)療網(wǎng)以包干人頭費(fèi)（Global Capitation）的方式從十幾家簽約醫(yī)保機(jī)構(gòu)那里獲得了幾十萬(wàn)HMO受保人。 自付盈虧的加聯(lián)醫(yī)療網(wǎng)在受保人密集的社區(qū)設(shè)立醫(yī)生診所，胃腸鏡檢查中心，癌癥中心，影像放射中心，緊急診治中心（Urgent Care）等，并推出提供一站式全方位醫(yī)療服務(wù)的“健康城”來(lái)方便受保人，減少患者使用昂貴的醫(yī)院急診，門(mén)診和住院的次數(shù)。對(duì)于那些確實(shí)需要住院的受保人，加聯(lián)醫(yī)療網(wǎng)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員也會(huì)隨時(shí)追蹤住院患者以控制住院天數(shù)和診療資源的使用 （Case Management，Utilization Management）。

對(duì)于PPO和其他受保戶(hù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)自身也通過(guò)險(xiǎn)種設(shè)計(jì)來(lái)重新定義保險(xiǎn)的覆蓋范圍，給付政策和支付額度，從而將更多患者引向醫(yī)院之外。

全美第二大商業(yè)醫(yī)保公司Anthem （安森）去年宣布了一項(xiàng)新措施：從2017年九月起，Anthem 將陸續(xù)在其服務(wù)的十幾個(gè)州停止支付受保戶(hù)在非緊急狀態(tài)時(shí)在醫(yī)院接受的MRI或者CT服務(wù)，只有他們?nèi)ズ灱s的第三方獨(dú)立影像中心接受的MRI或者CT服務(wù)Anthem才會(huì)被批準(zhǔn)和支付。 這樣做的理由很簡(jiǎn)單：數(shù)據(jù)表明醫(yī)院提供的MRI或者CT服務(wù)的平均價(jià)格要高出獨(dú)立影像中心的70-149%。

住院患者的DRG （按病種群付費(fèi)）支付方式也有效地縮短了住院周期。

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第三個(gè)重要的因素是在過(guò)去的四十年，循證醫(yī)學(xué) (Evidence Based Medicine)，臨床通路 （Clinical Pathways）和臨床指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范（Clinical Standards and Guidelines）被越來(lái)越多的醫(yī)院和醫(yī)生所接受并遵從。

早在2003年，80%的美國(guó)醫(yī)院就已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施臨床通路。 同時(shí)臨床服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)的收集和匯總分析隨著電子病歷的普及而更加完善， 行業(yè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如住院診斷和住院天數(shù)，再住院率等都成為醫(yī)院發(fā)展的導(dǎo)航標(biāo)。

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第四，醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)保機(jī)構(gòu)杠桿的轉(zhuǎn)向，臨床實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，促生了醫(yī)院之外很多新興的第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并如雨后春筍般地茁壯成長(zhǎng)。 這些機(jī)構(gòu)如連鎖式化驗(yàn)室，日間手術(shù)中心，輸注中心，透析站，影像中心，胃腸中心，康復(fù)機(jī)構(gòu)等星羅棋布，成本低，效率高，為患者提供了便利和快捷的服務(wù)。

美國(guó)第一家日間手術(shù)中心（Ambulatory Surgery Center – ASC) 在1970年開(kāi)張，2009年美國(guó)政府醫(yī)療服務(wù)部門(mén)CMS開(kāi)始頒發(fā)日間手術(shù)資格證書(shū)。 2017年美國(guó)已經(jīng)有 5,602家日間手術(shù)中心，超過(guò)了醫(yī)院數(shù)目，為減緩美國(guó)醫(yī)療開(kāi)支增加做出了貢獻(xiàn)。 例如一個(gè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的醫(yī)院平均收費(fèi)是4萬(wàn)美元，而日間手術(shù)中心只需要2萬(wàn)2千到2萬(wàn)5千美元。

近年來(lái)變化顯著的還有癌癥治療。 隨著癌癥治療手段的改善和副作用的減少， 絕大多數(shù)美國(guó)癌癥患者的診治活動(dòng)（80%以上）無(wú)需住院，是在醫(yī)院門(mén)診或者醫(yī)院之外的社區(qū)癌癥中心進(jìn)行的。 這樣的變化使得病人能在抗癌的過(guò)程中繼續(xù)享受自己正常的生活，更容易得到家人和朋友們的直接支持和關(guān)愛(ài)。

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第五，在前面四個(gè)因素的影響下，美國(guó)患者的就醫(yī)習(xí)慣潛移默化地發(fā)生了改變。 患者逐漸意識(shí)到很多以前他們認(rèn)為必須要去醫(yī)院才能接受的醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)在完全可以在家附近那些替代機(jī)構(gòu)甚至“家庭病室”中，以更舒適，更便宜的方式獲得，同時(shí)他們還可以避免醫(yī)院內(nèi)可能發(fā)生的交叉感染。

患者們逐漸接受這樣一個(gè)理念：最好的就醫(yī)地點(diǎn)是家里。 另外越來(lái)越多的美國(guó)患者在知道自己生命已瀕終點(diǎn)時(shí)，選擇回到家中，在親人陪伴下度過(guò)最后時(shí)光，并有尊嚴(yán)，體面地離開(kāi)這個(gè)世界。

“以患者為中心”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引患者的口號(hào)，也激勵(lì)了患者主動(dòng)參與并掌控自己接受的醫(yī)療服務(wù)。

未來(lái)美國(guó)醫(yī)院規(guī)模是否會(huì)回升？

我認(rèn)為答案是否定的，傳統(tǒng)的醫(yī)院在醫(yī)療體系中的規(guī)模會(huì)進(jìn)一步縮小。 這是因?yàn)槌松厦媪信e的五大要素會(huì)持續(xù)存在之外，

新興的精準(zhǔn)醫(yī)療，遠(yuǎn)程醫(yī)療，人工智能醫(yī)療，可穿戴便攜式醫(yī)療設(shè)備，院外臨終關(guān)懷等領(lǐng)域會(huì)迅速發(fā)展。

更多的疾病會(huì)有更好的診療方法，更多的疾病可以在患者家中或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診療。 大人群的健康管理和系統(tǒng)化的慢病防治則會(huì)進(jìn)一步提高人們的生活質(zhì)量和總體健康水平。

具體說(shuō)來(lái)，大的科研教學(xué)型綜合醫(yī)院作為龍頭會(huì)繼續(xù)生存，增強(qiáng)和擴(kuò)張，并輻射帶動(dòng)周邊社區(qū)的院外服務(wù)體系。 根據(jù)美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)和美國(guó)醫(yī)學(xué)院校協(xié)會(huì)公布的數(shù)字，目前美國(guó)有1千1百所教學(xué)醫(yī)院，這其中有約4百家綜合性科研教學(xué)型醫(yī)院附屬于1百多所醫(yī)學(xué)院校。 這些龍頭醫(yī)院擔(dān)負(fù)著醫(yī)學(xué)研究，創(chuàng)新，教學(xué)和重難雜癥 診治（器官移植，心腦手術(shù)，重癥監(jiān)護(hù)等）的重任。 這些龍頭醫(yī)院也紛紛通過(guò)兼并其他小型醫(yī)院，并以設(shè)立居民區(qū)或大型購(gòu)物中心的衛(wèi)星診所和診治中心等手段滲透到社區(qū)，以保持自己有充足的患者來(lái)源。

對(duì)于其他的3千多家醫(yī)院來(lái)說(shuō)，他們面臨的挑戰(zhàn)是急迫和嚴(yán)峻的。 在對(duì)醫(yī)院尤其是住院需求越來(lái)越少的大趨勢(shì)下，這些醫(yī)院將要在生存，發(fā)展，縮小，轉(zhuǎn)型甚至關(guān)閉中選擇或者被選擇。 一份2016年2月的研究 （iVantage Analytics）發(fā)現(xiàn)分布在 42 個(gè)州的大約670家鄉(xiāng)村醫(yī)院很可能在看得見(jiàn)的將來(lái)關(guān)閉。

回顧過(guò)去，再展望未來(lái)，不難看出美國(guó)醫(yī)院的走向：少小精！

美國(guó)千人病床數(shù)下降趨勢(shì) (來(lái)源：世界衛(wèi)生組織)

結(jié)語(yǔ)：

看回中國(guó)，由于現(xiàn)階段中國(guó)國(guó)民就醫(yī)普遍首選是醫(yī)院，尤其是公立醫(yī)院，加之中國(guó)人口基數(shù)大，國(guó)民對(duì)醫(yī)院的需求大，中國(guó)醫(yī)院往往需要承載巨大的門(mén)診量，“少小精”的發(fā)展方向并不適合現(xiàn)階段的中國(guó)。但未來(lái)，在私立民營(yíng)醫(yī)療的加速發(fā)展，日益壯大后，患者就醫(yī)選擇隨之多樣化，到時(shí)候，不排除中國(guó)醫(yī)院發(fā)展也有可能走向“少小精”。

來(lái)源：掌上醫(yī)訊

作者：鄧喬健