近四十年來，中國醫(yī)院數(shù)量規(guī)模擴張較快，從1975年的7654個增加到2016年的29140個，2011年以來我國醫(yī)院數(shù)量增長速度較快，均在5%左右；而2008年則出現(xiàn)負增長。相比較美國，從1975年7156個到2016年5534個，中國醫(yī)院數(shù)量越來越多，且醫(yī)院規(guī)模越來越大，而美國醫(yī)院數(shù)量減少，規(guī)模越來越小，這是為什么？

美國醫(yī)院總體規(guī)模回顧和預測的文章，一起來探討一下美國醫(yī)院發(fā)展的前世今生。

數(shù)字是抽象的，現(xiàn)實是具體的

根據(jù)美國不同權威機構發(fā)布的信息，制作了下列圖表：

從1975年到2016年，在美國總?cè)丝谠鲩L了50%，65歲以上人口（醫(yī)療服務高需人群）增長了127% 的大環(huán)境下，美國醫(yī)院數(shù)量下降了23%，病床數(shù)量下降了39%。 平均每個醫(yī)院的床位數(shù)從204.8張縮減為161.7張。 每千人所擁有的病床數(shù)從6.8張下降到了2.8張，而同期美國人的預期壽命從72.6歲延長為78.7歲！

從1975年到2014年，美國醫(yī)院住院次數(shù)下降了4%，平均住院周期從11.4天減少為6.1天；門診（含急診）量增加了215%。

簡言之，過去四十年，美國的人口，尤其是老年人口顯著增加，預期壽命延長了，對自己健康要求越來越高了，但醫(yī)院數(shù)目卻在減少，醫(yī)院規(guī)模（病床數(shù)）在變小。 為什么？

歸納起來，有五大原因：

1）診治技術和藥物的快速發(fā)展；2）醫(yī)保杠桿強有力的導向和調(diào)控；3）臨床實踐的規(guī)范化和標準化； 4）第三方替代醫(yī)療機構的崛起和壯大; 5）患者就醫(yī)習慣的改變。

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首先過去四十年醫(yī)學發(fā)展突飛猛進。在診斷方面，上世紀七八十年代，CT掃描和核磁共振成像誕生并運用于臨床，后來又出現(xiàn)了人類基因測序； 在治療方面，有癌癥患者的基因靶向治療，直線粒子加速器，艾滋病和癌癥的雞尾酒療法，預防治療心血管疾病的他汀類藥物以及經(jīng)皮冠脈介入（PCI），冠脈支架，人工心臟，髖膝關節(jié)置換，機器人協(xié)助的微創(chuàng)手術等被普遍應用在臨床上。 這些新的診治技術和藥物使得臨床診斷更準確，治療效果更好，大幅度減少了患者去醫(yī)院就診和住院的需求。

在美國醫(yī)院變小變少的過程中，醫(yī)保所起的作用比起技術和藥物有過之而無不及，這也解釋了為什么國內(nèi)這么多年來在經(jīng)歷幾乎相同的技術和藥物進步時，醫(yī)院卻變大變多。

美國慘烈的市場競爭和難以承受的醫(yī)療開支迫使醫(yī)保機構從以往被動的“付費和服務”轉(zhuǎn)型為主動的“導向和調(diào)控”。

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過去四十年，HMO（健康維護組織）廣泛被政府和商業(yè)醫(yī)保機構采用。

HMO從本質(zhì)上改變了美國長期奉行的對醫(yī)生和醫(yī)院“按服務量付費”的機制，轉(zhuǎn)為按人頭或其他與服務價值捆綁的付費形式。

收入相對封頂并和服務量脫鉤，促使醫(yī)生和醫(yī)生集團不斷尋求醫(yī)療質(zhì)量和服務成本的最佳平衡點，千方百計地降低支出。 南加州醫(yī)生集團加聯(lián)醫(yī)療網(wǎng)（Allied Pacific IPA ）就是一個很好的例子。 加聯(lián)醫(yī)療網(wǎng)以包干人頭費（Global Capitation）的方式從十幾家簽約醫(yī)保機構那里獲得了幾十萬HMO受保人。 自付盈虧的加聯(lián)醫(yī)療網(wǎng)在受保人密集的社區(qū)設立醫(yī)生診所，胃腸鏡檢查中心，癌癥中心，影像放射中心，緊急診治中心（Urgent Care）等，并推出提供一站式全方位醫(yī)療服務的“健康城”來方便受保人，減少患者使用昂貴的醫(yī)院急診，門診和住院的次數(shù)。對于那些確實需要住院的受保人，加聯(lián)醫(yī)療網(wǎng)的專業(yè)醫(yī)護人員也會隨時追蹤住院患者以控制住院天數(shù)和診療資源的使用 （Case Management，Utilization Management）。

對于PPO和其他受保戶，醫(yī)保機構自身也通過險種設計來重新定義保險的覆蓋范圍，給付政策和支付額度，從而將更多患者引向醫(yī)院之外。

全美第二大商業(yè)醫(yī)保公司Anthem （安森）去年宣布了一項新措施：從2017年九月起，Anthem 將陸續(xù)在其服務的十幾個州停止支付受保戶在非緊急狀態(tài)時在醫(yī)院接受的MRI或者CT服務，只有他們?nèi)ズ灱s的第三方獨立影像中心接受的MRI或者CT服務Anthem才會被批準和支付。 這樣做的理由很簡單：數(shù)據(jù)表明醫(yī)院提供的MRI或者CT服務的平均價格要高出獨立影像中心的70-149%。

住院患者的DRG （按病種群付費）支付方式也有效地縮短了住院周期。

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第三個重要的因素是在過去的四十年，循證醫(yī)學 (Evidence Based Medicine)，臨床通路 （Clinical Pathways）和臨床指導標準規(guī)范（Clinical Standards and Guidelines）被越來越多的醫(yī)院和醫(yī)生所接受并遵從。

早在2003年，80%的美國醫(yī)院就已經(jīng)開始實施臨床通路。 同時臨床服務質(zhì)量數(shù)據(jù)的收集和匯總分析隨著電子病歷的普及而更加完善， 行業(yè)評估標準如住院診斷和住院天數(shù)，再住院率等都成為醫(yī)院發(fā)展的導航標。

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第四，醫(yī)學技術的進步，醫(yī)保機構杠桿的轉(zhuǎn)向，臨床實踐的標準化和規(guī)范化，促生了醫(yī)院之外很多新興的第三方醫(yī)療機構，并如雨后春筍般地茁壯成長。 這些機構如連鎖式化驗室，日間手術中心，輸注中心，透析站，影像中心，胃腸中心，康復機構等星羅棋布，成本低，效率高，為患者提供了便利和快捷的服務。

美國第一家日間手術中心（Ambulatory Surgery Center – ASC) 在1970年開張，2009年美國政府醫(yī)療服務部門CMS開始頒發(fā)日間手術資格證書。 2017年美國已經(jīng)有 5,602家日間手術中心，超過了醫(yī)院數(shù)目，為減緩美國醫(yī)療開支增加做出了貢獻。 例如一個髖關節(jié)置換手術的醫(yī)院平均收費是4萬美元，而日間手術中心只需要2萬2千到2萬5千美元。

近年來變化顯著的還有癌癥治療。 隨著癌癥治療手段的改善和副作用的減少， 絕大多數(shù)美國癌癥患者的診治活動（80%以上）無需住院，是在醫(yī)院門診或者醫(yī)院之外的社區(qū)癌癥中心進行的。 這樣的變化使得病人能在抗癌的過程中繼續(xù)享受自己正常的生活，更容易得到家人和朋友們的直接支持和關愛。

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第五，在前面四個因素的影響下，美國患者的就醫(yī)習慣潛移默化地發(fā)生了改變。 患者逐漸意識到很多以前他們認為必須要去醫(yī)院才能接受的醫(yī)療服務，現(xiàn)在完全可以在家附近那些替代機構甚至“家庭病室”中，以更舒適，更便宜的方式獲得，同時他們還可以避免醫(yī)院內(nèi)可能發(fā)生的交叉感染。

患者們逐漸接受這樣一個理念：最好的就醫(yī)地點是家里。 另外越來越多的美國患者在知道自己生命已瀕終點時，選擇回到家中，在親人陪伴下度過最后時光，并有尊嚴，體面地離開這個世界。

“以患者為中心”是醫(yī)療機構吸引患者的口號，也激勵了患者主動參與并掌控自己接受的醫(yī)療服務。

未來美國醫(yī)院規(guī)模是否會回升？

我認為答案是否定的，傳統(tǒng)的醫(yī)院在醫(yī)療體系中的規(guī)模會進一步縮小。 這是因為除了上面列舉的五大要素會持續(xù)存在之外，

新興的精準醫(yī)療，遠程醫(yī)療，人工智能醫(yī)療，可穿戴便攜式醫(yī)療設備，院外臨終關懷等領域會迅速發(fā)展。

更多的疾病會有更好的診療方法，更多的疾病可以在患者家中或社區(qū)醫(yī)療機構接受診療。 大人群的健康管理和系統(tǒng)化的慢病防治則會進一步提高人們的生活質(zhì)量和總體健康水平。

具體說來，大的科研教學型綜合醫(yī)院作為龍頭會繼續(xù)生存，增強和擴張，并輻射帶動周邊社區(qū)的院外服務體系。 根據(jù)美國醫(yī)院協(xié)會和美國醫(yī)學院校協(xié)會公布的數(shù)字，目前美國有1千1百所教學醫(yī)院，這其中有約4百家綜合性科研教學型醫(yī)院附屬于1百多所醫(yī)學院校。 這些龍頭醫(yī)院擔負著醫(yī)學研究，創(chuàng)新，教學和重難雜癥 診治（器官移植，心腦手術，重癥監(jiān)護等）的重任。 這些龍頭醫(yī)院也紛紛通過兼并其他小型醫(yī)院，并以設立居民區(qū)或大型購物中心的衛(wèi)星診所和診治中心等手段滲透到社區(qū)，以保持自己有充足的患者來源。

對于其他的3千多家醫(yī)院來說，他們面臨的挑戰(zhàn)是急迫和嚴峻的。 在對醫(yī)院尤其是住院需求越來越少的大趨勢下，這些醫(yī)院將要在生存，發(fā)展，縮小，轉(zhuǎn)型甚至關閉中選擇或者被選擇。 一份2016年2月的研究 （iVantage Analytics）發(fā)現(xiàn)分布在 42 個州的大約670家鄉(xiāng)村醫(yī)院很可能在看得見的將來關閉。

回顧過去，再展望未來，不難看出美國醫(yī)院的走向：少小精！

美國千人病床數(shù)下降趨勢 (來源：世界衛(wèi)生組織)

結(jié)語：

看回中國，由于現(xiàn)階段中國國民就醫(yī)普遍首選是醫(yī)院，尤其是公立醫(yī)院，加之中國人口基數(shù)大，國民對醫(yī)院的需求大，中國醫(yī)院往往需要承載巨大的門診量，“少小精”的發(fā)展方向并不適合現(xiàn)階段的中國。但未來，在私立民營醫(yī)療的加速發(fā)展，日益壯大后，患者就醫(yī)選擇隨之多樣化，到時候，不排除中國醫(yī)院發(fā)展也有可能走向“少小精”。

來源：掌上醫(yī)訊

作者：鄧喬健